Reason 翻译.docx

图表1图表4摘要：复杂系统事故的发生是由于多因素和失败的积聚。J.Reason曾开发了一个基于瑞士奶酪隐喻暗示多因素的模型（在奶酪片的孔）必须对应于任何不良事件的发生。在一个系统的防御（切片本身）的目的是防止那些导致不良事件发生的错误。这个瑞士奶酪模型也不是没有缺点，而不是不加批判地接受。随着使用时间的增长，连作者也承认其局限性。然而它仍然广泛使用，作为新的方法发展的主要基础。防御屏障的概念提供了一个模型化高风险领域的相互作用和复杂性的一个机会。一个正反两方面的的汇编是需要洞察这种ATM应用模式的潜力和局限性。前言本报告试图通过展示这个模型的适用性和限制来填补了这一空白。瑞士奶酪模型被大量应用于安全的关键领域，特别是在ATM。最近，它一直受到批评，但是，关于对批评的反思和模型正反两方面的讨论还没有。本文给出回顾瑞士奶酪模型的一个简短项目的结果。Fabrice Drogoul项目组长1.序言在2002年7月1日的晚晚上，一个巴什基尔航空公司的T-U154客机在飞行高度为350m与DHL的波音757货机在德国überlingen附近的康斯坦茨湖上空碰撞，造成71人死亡。这两架飞机属于苏黎世ACC。事故发生以后，几次在识别导致此次事故的潜在的人力和组织因素,特别是德国代理航空事故调查的报告（BFU）。?2004年9月7日到8日，在法国Brétigny欧洲实验中心（EEC）的为期两天的研讨会再次审查最后的BFU报告，并考虑是否有新的安全建议适合确保欧洲空中交通的持续的安全。第一天，参照HFACS框架（见附件1）回顾了在这次事故中被破坏的正常的防御屏障。然而，特别是由J.Reason教授和Erik Hollnagel?教授领导的研讨会，引发了关于“瑞士奶酪模型”的相关讨论，如überlingen空难事故分析。事实上，尽管它有助于系统性和组织性视角的安全，但是，“Reason模型”是主体，和任何模型一样，有一定的局限性。在他对Brétigny事件研讨会的贡献，J.Reason质疑自己使用的模型，写了这样相当具有挑衅性的标题：“üeberlingen：是瑞士奶酪已经过时了吗？”。Brétigny事件的研讨会后，欧盟希望在这一方法论方面进一步阐述，并指派J.Reason、Erik Hollnagel?和Jean Paries审查问题。本报告是他们的工作成果。2.研究的范围和目的复杂的系统中事故的发生是由于多因素的联合作用，这一论点现在是公认的，其中每一个可能是必要的但他们只有充分结合才足以产生事故。虽然所有复杂的系统包含潜在的多原因情况，但它们很少出现，以至于创造一个事故可能的轨迹。通常这些漏洞是“潜在的”，即在一个特定事件触发的很早之前就存在于组织内。此外，他们中的大多数还是一个组织本身的产物，作为其设计的结果（例如，人员配备，培训政策，沟通模式，层次关系，）或作为管理决策一个结果。1990年，J.Reason（1990），曼彻斯特大学的教授，为这一思想的具体化的做出一个重要的贡献，提出了怎样理解事故的“模型”，模型是事故分析实时的前线操作人员的不安全行为和潜在的条件之间的相互关系的结果。该模型是高度教学和大量的安全分析师在世界各地迅速开始使用于不同的行业。在90年代初国际民航组织人力因素与飞行安全工作组作为一个概念性的框架采用它。像往常一样，包括作者在内的许多人尝试自己的变体与初始模型的改进。例如，在2000?Shappell?和Wiegmann改编Reason的模型开发人的因素分析和分类系统（HFACS），一个由美国联邦航空局的航空医学办公室发起的事件或事故分析方法。虽然大部分的事故调查社区迅速采用了瑞士奶酪模型（SCM），不只是在航空领域，热情有时依赖于远远超出了最初解释的模型的语义。本报告的目的是探讨使用SCM的关联性和局限性，特别是从ATM事故调查的视角。在他1997年的书《管理组织事故的风险》中，Reason也警告说，“也许是在我们目前的尝试跟踪可能的错误和事故的贡献有些矫枉过正了,广泛分离在事件本身的时间和地点”。然而，尽管这种使用该模型的谨慎持续增长，以至于Shorrock和Al（2005）说：“具有讽刺意味的是，似乎唯一一个质疑Reason的瑞士奶酪模型使用的人就是Reason自己！Shorrock和Al认为这是一个邀请去“通过一个挑剔的眼光去看待Reason的组织方法及其在事故调查中的应用的理解”。他们的质疑是否组织的精神病理学的焦点已经被夸大了，是否我们应该纠正一些我们回到人类尖端的努力”。以英国Airprox路线事件分析为例，他们注意到，在空中交通管制中，在公布的事故报告很少提到组织因素”，和“积极的错误和尖端的人的行为表现[似乎是]目前导致事故的主要因素”。无论这是ATC事件病因的深层特征，或是ATC事件分析员思维