Session9危重病的早期肠内营养.ppt

危重病的早期肠内营养 目的 明确早期肠内营养的概念 回顾早期肠内营养的优势 解释如何进行早期肠内营养 定义 早期肠内营养: 住院或创伤后24-48小时内进行的肠内营养 早期肠道喂养：目的 保持肠粘膜的完整性 正常的微绒毛 高度及数量 正常的肠道屏障 肠粘膜免疫力 早期肠道喂养: 理由 肠外营养 vs.早期肠内营养 (荟萃一项分析) 肠外营养 vs.早期肠内营养 (荟萃一项分析) 肠内营养治疗减少术后脓毒性并发症 早期肠内营养vs肠外营养(荟萃一项分析) 结论 较少的脓毒性并发症: –肠内营养：18% –肠外营养：35% 术后立即给予早期营养治疗是合理的，能够降低脓毒性并发症的发病率 肠内营养 vs 肠外营养 肠内营养的优势 适当的肠内喂养有助于维持: 肠道形态和功能 免疫功能 氮储留 优点: 医源性并发症较少 保持免疫反应 减少脓毒症发病率 费用较低 早期肠内喂养 动物试验早期肠内营养降低静息状态代谢耗能量 (RME) 烧伤病人极早期肠内营养 结果 ? 尿儿茶酚胺类 ? 血浆胰高血糖素 ? 血浆胰岛素 正氮平衡提前 临床意义 早期肠内营养可降低分解代谢反应 早期肠鸣音不是进食的指证 ICU 喂养耐受预测标准 停用标准 心脏指数2L/min/m2 α交感神经刺激素作用下，动脉血70mmHg 吸氧浓度60%,呼气末正压5cm 时，氧饱和度95% 早期营养与胃肠道择期手术 方法： 对11项研究（837位病人）进行meta分析早期肠内营养（术后24小时以内）)vs. 禁食和择期手术有空肠营养或/和经口营养 结果: 减少: - 感染率 (p0.05) - 住院时间 (p0.05) - 吻合口瘘 - 伤口感染，肺炎，腹腔脓肿 - 死亡率 早期肠内营养呕吐风险增加 (p0.05) 结论: 禁食对胃肠道择期手术无优势，早期肠内营养有益 免疫反应与营养 免疫炎症反应相关营养素 早期肠内营养的潜在优势 保护肠粘膜质量 维持肠道屏障 粘膜免疫性 降低高代谢反应 总结 早期肠内营养 血流动力学稳定的患者，可于院或创伤后24-48小时内开始。 改善临床结果 需要通过输注泵，经置于近端空肠以远的导管持续输注 Dr. Angelo Chiarelli 给予烧伤患者极早期肠内营养治疗时发现了相同的结果，他评估了20名患者在伤后极早期（4.4小时）或惯常时间（56小时）接受喂养的应激反应。 接受极早期喂养的患者尿儿茶酚胺类的排泄和血浆胰高血糖素浓度较低，血浆胰岛素浓度较高，提示早期肠内营养可降低分解代谢反应。 Chiarelli A, et al. Am J Clin Nutr 1990;51:1035-1039. 虽然证据表明早期肠内营养具有临床优势，但许多医师仍持观望态度。有些错误的报告认为肠鸣音消失是肠内营养的禁忌症。但肠鸣音缺失时正常的肌电活性已经出现，因此，肠鸣音并不是肠道功能的必然标志。 这张幻灯展示了胃肠道手术后肌电活性出现的大概时间。 Adapted from Waldhausen J, et al. Ann Surg 1990;211:777-785. 危重患者开始肠内营养的必需条件是具备足够的心肺稳定性，为便于实施， Rombeau 确定心功能标准如下： 心脏指数2L/min/m2 α交感神经刺激素作用下，动脉血压70mmHg 吸氧浓度60%,呼气末正压5cm 时，氧饱和度95% Rombeau JL. Enteral nutrition in critical illness. In: Borlase BC, Bell SJ, Blackburn GL, Forse RA, eds. Enteral Nutrition. New York: Chapman and Hall; 1994:32. * Zaloga GP. Crit Care Med 1999;27:259 提供代谢应激时所需营养素 维持胃肠道的完整性 与肠外营养相比死亡率降低 与肠外营养相比费用较低 Moore F, et al. Ann Surg 1992;216:172-183 与肠外营养相比，早期肠内营养可减少术后脓毒性并发症 8个前瞻性的随机对照试验 目的：比较肠外营养与肠内营养的效果 研究小组相匹配 等氮摄入 Moore F, et al. Ann Surg 1992;216:172-183 总脓毒性并发症 肺炎 其它 导管脓毒症 腹腔内脓肿 菌血症 p 0.05 患者百分率 0 10 20 30 40 肠外 肠内 Moore F