根治性右半结肠切除术手术步骤.pdf

根治性右半结肠切除术 1 切开腹壁：右侧经腹直肌切口。上达肋弓下1~2cm处，必要时可 与肋弓平行再向内上切开数厘米，以利于结肠肝曲的游离和横结肠的 处理。下达髂前上棘水平稍下方。 2 探查腹腔：检查有无腹水，有无腹膜转移结节。有时大网膜与癌 肿有粘连，应将该部大网膜直至其血管根部行楔形切除。探查肝脏有 无转移结节，盆腔有无转移结节，全部结肠有无其他肿物。 将横结肠拉向上方，将全部小肠推向左侧以大盐水纱垫隔开，充 分显露右侧结肠系膜。仔细观察癌肿所在的部位、大小，是否已浸出 浆膜，以及向周围浸润的情况。再仔细探查右侧结肠系膜内三组淋巴 结转移的情况。 3 游离肠管 3.1 切断右侧大网膜，游离右侧横结肠：由于大网膜右侧与横结肠系 膜相粘连，可先从横结肠中段，胃结肠韧带较游离处打开，自内向外 依次切断大网膜及大网膜与十二指肠、胆囊、腹壁等处的粘连，使横 结肠游离。若肿瘤位于结肠肝曲，则在胃网膜动脉弓上切断大网膜。 3.2 切断肝结肠韧带、右膈结肠韧带，游离结肠肝曲。 3.3 切开侧腹壁腹膜：距癌肿外侧数厘米切开侧腹壁腹膜。向下绕过 盲肠下方，沿小肠系膜下方向内切开达右髂总动脉处，向上达右膈结 肠韧带切开。 3.4 分离结肠及其纱膜与十二指肠降部、水平部及胰头前筋膜间的疏 松粘连，显露出胃结肠静脉干及肠系膜上静脉外科干上段。 3.5 剥离右Toldt筋膜，显露肠系膜上静脉外科干：用纱布垫盖住癌 肿以防脱落细胞播散。提起升结肠和盲肠，自外向内完整剥离右Toldt 筋膜，使升结肠后壁完全游离。右Toldt筋膜为微白色膜样组织（属 横结肠系膜壁层），容易辨认。升结肠完全游离后，距癌肿上下各5cm 以纱布垫一起结扎，再以丝线结扎两结扎带之间的主干血管，以防术 中脱落癌细胞进入血道。 继续向内剥离右Toldt筋膜，此时透过腹膜下筋膜可看到深方的 髂腰肌、右输尿管和右精索血管，向内游离达输尿管内侧数厘米，向 上游离达十二指肠水平前方，向下游离达右髂总动脉。将升结肠系膜 向内侧展开，沿已显露的肠系膜上静脉外科干上部前缘，向下切开 Toldt筋膜（即系膜后叶），至处科干下部，回结肠静脉根部。至此， 肠系膜上静脉外科干全长均显露，右伴结肠已自腹壁上完全游离。 4 处理血管 4.1 将升（右）结肠系膜向外侧牵引，自回结肠血管根部开始，沿肠 系膜上静脉外科干内缘切开系膜前叶，显露出回结肠静脉、右结肠静 脉及在其内缘的相应动脉，在根部分别予以结扎、切断。若结肠系膜 根部淋巴结转移较多，可将升结肠系膜翻向左侧，沿肠系膜上静脉外 科干分离、结扎，切断上述血管，以利较彻底清除淋巴结。 肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉的左后方，周围包绕许多强韧的 神经丛纤维，因而清楚的解剖肠系膜上动脉是困难的，也是不必要的。 一般在肠系膜上静脉外科干的左侧结扎、切断回结肠动脉和右结肠动 脉，即可达到清除主淋巴结的要求。 4.2 结扎、切断右上结肠静脉：沿肠系膜上静脉外科干继续向上切开 升结肠系膜前叶，至胃结肠静脉干，将结肠向左侧翻转，即可见从下 方汇入胃结肠静脉干的右上结肠静脉，于根部结扎后切断。此处贴近 SMV，注意防止损伤。 4.3 处理结肠中静脉及动脉：于胰颈下缘处切开结肠系膜，显露出位 右上结肠膜静脉内侧的结肠中静脉，予以结扎、切断。于肠系膜上静 脉左后方寻及肠系膜上动脉，向上于胰腺下缘可见结肠中动脉根部。 提起横结肠系膜，沿结肠中动脉走行找到其右支，于右支根部结扎、 切断。若肿瘤位于肝曲结肠以远，需于根部结扎、切断结肠中动脉。 5 切除标本 5.1 切断回肠、横结肠：距回盲部10~15cm首先切断结扎边缘动脉弓， 然后切断回肠。同法处理结肠。 5.2 剥离胰头十二指肠前筋膜：将已切断的横结肠及系膜轻轻向下牵 拉，即可见十二指肠降部与胰头间相连的疏松结缔组织，自外向内从 十二指肠降部胰头前方，至十二指肠水平部切开，将胰头十二指肠前 筋膜完整剥除，将右半结肠完整切除。 6 回肠横结肠吻合：一般行端端吻合。若回肠与横结肠口径相差较 大，可斜行多切除一些回肠对系膜侧的肠壁以扩大肠腔。若回肠与横 结肠口径相差过多，可行端侧或侧侧吻合法，多采用两层吻合，内- - 层用可吸收线全层连续缝合，外层浆肌层间断内翻缝合。若使用管型 吻合器，则可根据术中情况，于回肠断端或横结肠断端内置入吻合器 钉座，结扎后，于另一肠管断端内置入吻合器，行端 侧吻合；肠管- 残端以残端闭合器闭合。 吻合前距肠管断端数厘米以夹肠钳以防肠内容物泻出，以纱布垫 将吻合部位与周围隔开。开放肠腔后