5、肾功能不全患者抗菌药物的合理应用2016.5.13.ppt

药物 半衰期（h） 正常时剂量 给药方式 按Ccr（ml/min）给药（%） 血透时用药 腹透时用药 正常 无尿 减量 延长期间 ＞50-90 10-50 ＜10 1.正常剂量或剂量稍减少 红霉素 1.4 5-6 0.25-0.5g q6h + 100 100 50-70 _ _ 利福平 1.5-5 1.8-11 0.6g/d + 100 50-100 50 _ 0.1g/d 多西环素 18.5 20.9 0.2g/d + 100 100 50 _ _ 氨苄西林 1.0 7-20 0.25-2g q6h + Q6h Q6-12h Q12-24h _ 0.25gq12h 阿莫西林 1.0 5-20 0.25-0.5g q8h + Q8h Q8-12h Q24h _ 0.25gq12h 氨苄西林/舒巴坦 1/1 9/10 2g/1g q6h + q6h Q8-12h q24h _ 2g/1g q24h 药物 半衰期（h） 正常时剂量 给药方式 按Ccr（ml/min）给药（%） 血透时用药 腹透时用药 正常 无尿 减量 延长期间 ＞50-90 10-50 ＜10 哌拉西林 1.0 3.3-5.1 3-4g q4-6h + Q4-6h Q6-8h Q8h — 按Ccr＜10 头孢哌酮 1.6-2.4 2.2 1.4g q6-12h + 100 100 50 透析后1g _ 头孢曲松 8 12-15.7 1.2g q12-24h + 100 100 50 — — 哌拉西林/他唑巴坦 1/1 3/4 3.375g q6h + + 3.375gq6h 2.25gq6h 2.25gq8h 透析后0.75g 按Ccr＜10 利奈唑胺 6.4 7.1 Q0.6g 12h 0.6gq12h 0.6q12h 透析0.6q12h 按Ccr＜10 _ 环丙沙星 4 6-9 0.5-0.75 po 0.4iv q12h + 100 50-75 50 0.2gq12h 0.2gq8h 甲硝唑 6-14 7-21 7.5mg/kg q6h + 100 100 50 _ 按Ccr＜10 药物 半衰期（h） 正常时剂量 给药方式 按Ccr（ml/min）给药（%） 血透时用药 腹透时用药 正常 无尿 减量 延长期间 ＞50-90 10-50 ＜10 两性霉素B 24 24 0.3-0.8mg/kg.d + Q24h Q24h Q24h-48h — 按Ccr＜10 伊曲康唑 21 25 0.1-0.2g q12h + 100 100 50 0.1q12h-24h 0.1g 12h-24h 乙胺丁醇 4 7-15 15mg/kg q24 + q24h Q24-36h q48h — 按Ccr＜10 2.剂量需适度调整 青霉素 0.5 6-20 0.5-4百万单位q4h + 100 75 20-50 _ 按Ccr＜10 替卡西林 1.2 13 3gq4h + + 1-2g q4h 1-2g q8h 1-2g q12h 透析后3g 按Ccr＜10 头孢唑林 1.9 17 1-2g q8h + q8h q12h Q24-48h 透析后0.5-1g 0.5g q12h FAW FAW FAW FAW FAW FAW FAW FAW FAW FAW FAW FAW FAW FAW FAW FAW FAW FAW FAW FAW FAW FAW FAW 肾功能不全患者在接受抗感染治疗时，为了尽快起效，不管是时间依赖性还是浓度依赖性抗菌药，起始剂量通常都是给予常规符合剂量。 除阿奇霉素、克林霉素、多西环素和乙胺嘧啶剂量可维持原剂量外，大多数抗菌药物均需减少剂量或延长给药间隔 延长给药时间间隔，药物浓度波动比较大，药物蓄积风险减少。但是下次给药前药物浓度可能过低。减少单次给药剂量，给药时间间隔维持不变，药物浓度比较稳定，易发生药物蓄积毒性反应。 所以抗菌药物的剂量调整方式就需要同时结合药物的PK/PD特点。 * 主要看治疗药物的PAE长短，PAE短最好减少给药剂量，PAE长可以适当延长给药时间间隔。 浓度依赖性PAE较长，所以维持有效的血药浓度对氨基糖苷类的治疗疗效有重要作用，所以，肾功能不全患者我们采用延长给药时间间隔来减少肾脏负担。而β-内酰胺类药物属于时间依赖型药物，为了维持T＞MIC的时间，给药时间间隔不变，减少单次给药剂量。喹诺酮类药物属于时间依赖型伴浓度依赖型药物，可以结合两种调整剂量方法，减少单次给药剂量并且延长给药时间间隔。 * 透析后药物会透过透析膜排出体外 * 分子量=1000Da的药物大多可通过弥散经透析清除。由于几乎所有抗菌药分子量都小于2000，远低于CRRT透析膜的锐截点，因此在CRRT治