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危重症病人的营养支持 营养支持的重要性 营养支持、机械通气和持续性血液净化（CBP）已成为现代医学救治危重症的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。 临床营养支持的作用 减少并发症 保护脏器功能 修复创伤组织 控制感染 促进机体康复 第一节 概 述 一、危重症病人的代谢特点 内分泌改变与糖代谢紊乱 能量代谢增高 蛋白质分解代谢加速 脂肪代谢紊乱 维生素代谢的改变 胃肠道功能改变 第一节 概 述 二、营养状态的评定 营养评定– 通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，评估营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持疗效的方法。 1.人体测量： 包括身高、体重、体重指数、皮褶厚度、上臂肌围、腰围、臀围等 1.人体测量：  1.人体测量： 体重指数（BMI） BMI=体重（kg）/身高（㎡） 18-25：正常 30： 肥胖 18： 营养不良 2.生化及实验室检查?蛋白质测定①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为20天。②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天。③视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白(TTR)：半衰期短，约1-3天。 2.生化及实验室检查 2.生化及实验室检查 2.生化及实验室检查 3.临床检查 4.综合营养评定 (一）.确定应激程度(二）.计算能量需要量 ? 能量需要量：25-35kcal/kg·d ?Harris-Benedict预计公式：基础能量代谢BEE(男)=66.5+13.7W+5H-6.8ABEE(女)=66.5+9.6W+1.7H-4.7A (二）.计算能量需要量 ? 实际能量消耗AEE=BEE×AF×IF×TF ?体表面积能量计算公式能量需要=850×BSA ?血液流变学能量计算公式能量需要=心输出量×血红蛋白×（动脉血氧饱和度-静脉血氧饱和度）×95.2 (三）.确定各种营养物质的供给量 ? 非蛋白供能物质的供给量 糖与脂肪热量比为1:1~3:1 ? 蛋白质供给量 1g氮需6.25g蛋白质   ? 常量和微量营养素的供给量 水溶性和脂溶性维生素、必需微量元素和其他无机盐 (四）.确定营养支持方法  ? 肠外营养PN ? 肠内营养EN  ? PN、EN两种途径共用 凡存在营养不良、创伤 或重度感染等，7天内无法正常进食者 1.重度的系统性炎症反应2.胃肠道功能障碍3.肿瘤病人化疗或放疗有严重消化道反应无法进食或进食不良者4.急性坏死性胰腺炎5.中、重度营养不良病人需接受影响消化道功能的治疗和手术的围手术期应用6.轻度肝、肾功能衰竭者 肠外营养支持 ：parenteral nutrition, PN，通过外周或中心静脉途径 。 肠内营养营养支持 ：enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径 。 危重病人营养液的配制 TNA配制的步骤为： 1 备好药液、检查3L袋 2 将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入葡萄糖或氨基酸中。 2 将磷酸盐溶液加入另一瓶葡萄糖或氨基酸溶液中。 3 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。 4 用3L袋把加入添加剂的液体按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳的顺序进行混合。 5 最后轻晃混匀。 危重病人营养液的配制 TNA配制的注意事项： 1 现配现用 2 钙剂和磷酸盐分别加入不同溶液内稀释 3 加入3L袋的溶液应超过1.5L，葡萄糖的浓度应≤23%，阳离子＜150mmol/L 4 注明床号、姓名及配制时间 5 注意配伍禁忌 第三节 营养支持的监护 一、营养支持效果的监护 肠外营养支持的监护 1.常规监护：体重、体温、输入速度、营养评价、环境监护 2.特殊监护：中心静脉插管后监护、实验室监护 第三节 营养支持的监护 一、营养支持效果的监护 肠内营养支持的监护 1、喂养管置管的监护 2、胃肠道状况的监护 3、代谢方面的监护 4、营养方面的监护 第三节 营养支持的监护 二、营养支持的并发症及其防治 肠外营养支持的并发症 1、穿刺插管引起的并发症 2、感染并发症 3、代谢并发症 第三节 营养支持的监护 二、营养支持的并发症及其防治 肠内营养支持的并发症 1、机械性并发症 2、胃肠道并发症 3、代谢性并发症 4、感染性并发症 肠内营养制剂的制备 要素制剂的配制 匀浆膳的配制 每日配制1天的用量，在0~4℃冰箱中冷藏，24小时后废弃。 肠内营养制剂的评价和选择