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第一章 防错方法的基本知识 防错的精髓 一个世界500强的日用品生产商，在制造香皂的生产线上发现会有没有香皂的空盒子从流水线上流入包装箱，造成客户投诉，于是工厂立即为此成立一个team来解决这个问题，通过一系列分析并请来专业人员对流水线进行改造，在最后一段流水线增加了一个称重装置，并能自动将重量超出设定公差的包装盒剥离流水线，经过一段时间的监视使用，最后成功关闭了该问题，并做了Success story在整个集团中分享。 同时另一个做肥皂的乡镇企业也发生了同样的问题，空包装盒流入包装箱，私人老板立马命令生产线班长解决此问题。那位班长在生产线转了半天后，找来一台电扇，调整了一下距离流水线的距离，风扇的风正好可以将空盒子吹下来，班长满意的走了。 喜好佛法的苏东坡 为什么要做？为什么要这么做？ 三流管理者学管理知识 二流管理者学管理技巧 一流管理者修炼管理心智，学管理智慧! 为什么要做？为什么要这么做？ 为什么要做？为什么要这么做？ 三个先决命题 人们的错误是自然的事件，所有的人都犯错误，无意识的错误不仅是可能的，而且是不可避免的 机器亦然 错误和缺陷 错误是预期过程的任何偏离，是人们由于疏忽、无意识等偶尔犯下的。 缺陷是错误的后果。 所有的缺陷由错误产生； 不是所有的错误都产生缺陷。 错误和缺陷 因为错误是造成缺陷的原因，因此可以通过消除或控制错误来预防缺陷的出现。 来自于HAZOP的偏离分析 危险与可操作性研究（HAZOP）：对于一种工艺或产品，在其生产过程中某些部分可能会没有像期望的那样运转，而这种偏离正常的运转将对过程的其他部分带来严重后果。HAZOP是应用正规系统标准检查方法检查工艺过程和设备工程的意图，以评价工艺和设备个别项目的误操作或故障的潜在危险和其对整个设备的影响后果。 来自于HAZOP的偏离分析 指导语句：是对意图进行定性的简明用语，以便引导和激发创造性的思维过程，从而发现偏离。 错误的主要表现 十种最普遍的错误表现：过程中的疏忽、过程中的错误、装备工件中的错误、遗失零部件、不适当的零部件、处理错误的工件、操作错误、检测/测量错误、设备维护错误、手误。 错误的主要表现 过程中的疏忽：遗漏一个或多个过程步骤； 过程中的错误：过程的操作没有按标准工作程序实施； 装备工件的错误：对现行产品使用了不正确的工具或设备； 遗漏零部件：装配、焊接或其他过程中未有全部部件； 不适当的零部件：装配时安装了不正确的部件； 处理错误的工件：对错误的部件加工 操作错误：执行操作不正确；标准过程或规范说明的版本不正确 检测/测量错误：机器调整、测试方法错误或来自供应商的部件的尺寸错误 设备维护错误：由不正确的维修或部品更换导致的缺陷 手误 错误是如何发生的？ 错误是如何发生的？ 十大错误原因：遗忘、理解错误、识别错误、新手错误、意愿错误、疏忽错误、迟钝的错误、缺乏标准导致的错误、意外错误、故意的错误。 错误是如何发生的？ 遗忘：有时当我们不集中精神时我们会忘记事情。出门时忘记了锁门或关煤气。 理解错误：有时在我们熟悉情况前得出错误结论时会出错。例如，当不熟悉自动变换器的人踏在刹车上时会认为是离合器。 识别错误：有时我们由于看太快或由于太远看不清楚会错误判断局势。例如，将1美圆的钞票误认为10美圆。 新手错误：有时我们由于缺乏经验而产生错误。例如，新工人不知操作程序或刚开始熟悉。 意愿错误：有时当我们在特定的环境下决定不理睬某些规则时会发生错误。例如，由于在视线内没有车时闯红灯过街。 错误是如何发生的？ 疏忽错误：有时我们会心不在焉并犯错误而不知道它们是如何发生的。例如，有些人无意识的穿过街道而没有注意到亮着红灯。 迟钝的错误：有时当我们的行动由于判断的延迟而迟缓时我们会犯错误。例如，学习开车的人踩刹车较慢。 缺乏标准导致的错误：有时由于缺乏指引或工作标准时会发生错误。例如，由于单个工人的判断力而出现的测量错误。 意外错误：当设备运行状况与预期不符时会发生错误。例如机器可能在无警示的情况下故障。 故意错误：有些人故意制造错误。犯罪和破坏就是例子。 错误是如何发生的？ 错误是如何发生的？ 错误是如何发生的？ 错误是如何发生的？ 为什么与在复杂的路况下比较，在平直的路上开车更容易发生事故呢？ 还有什么导致了错误的出现 还有什么导致了错误的出现 还有什么导致了错误的出现 还有什么导致了错误的出现 还有什么导致了错误的出现 还有什么导致了错误的出现 还有什么导致了错误的出现 还有什么导致了错误的出现 还有什么导致了错误的出现 还有什么导致了错误的出现 还有什么导致了错误的出现 还有什么导致了错误的出现 还有什么导致了错误的出现 还有什么导致了错误的出现 还有什么导致了错误的出现 还有什么导致了错误的出现 还有什么导致了错误的出现 还有什么导致了错误