PPH手术.ppt

（5）尽量采用2-0可吸收线做荷包缝线，用穿针丝线作荷包缝合可为手术带来麻烦，如荷包缝合时出现较大的粘膜下血肿、牵引时缝线断裂等。 （6）灵活掌握荷包缝合的进针点及位置 进针点和前一针的出针点一定要尽可能地接近，进针深度要确实到黏膜下；痔术单荷包即可，脱垂及前突可缝双荷包增加切除宽度，但不可过度追求宽度而使荷包间距过宽，导致吻合口张力太高裂开或超过钉仓容积而致环切不完整，痔的缝合高度为齿线上3~4cm，脱垂及前突可在齿线上5~6cm；荷包缝合的正确与否，是该手术成功的关键。 （7）置入吻合器前检查吻合器是否存在故障，北京市肛肠医院曾经有1例吻合器旋紧到一半时脱扣，不能旋紧也不能退出，也发生过吻合器击发后发现钉仓内没有吻合钉。 （8）吻合器旋紧后等待30秒后击发，击发后即可旋开，击发前保持一段时间能够减少出血。 （9）术中止血采用电凝、3-0或4-0的可吸收软线8字缝合止血，采用引流管外裹止血敷料填入肛管，这样有利于观察出血情况和排气。 术后并发症分析 （1）术后出血：常发生于术后24小时主要是由于术中止血不严密或大便干结刺激吻合口、盲目灌肠、换药不当引起；术中应严密止血，后者可给予软化大便减少对吻合口刺激等对症处理。 另术后7天左右也可发生出血，主要是由于吻合钉脱落造成。 （2）肛门疼痛：术中过度扩肛导致肛管撕裂，吻合口位置过低引起；手术动作要轻柔，不必过度扩肛，吻合口应高于齿线。 （3）小腹坠痛：术中牵拉荷包线用力过大引起；热敷或休息数小时后即可缓解；出现术中及术后小腹坠痛，术后第二天均可缓解。 （4）腹胀恶心：敷料填塞过紧或肛门括约肌痉挛引起，可松解敷料或肛管排气；有时甚至出现低位不完全肠梗阻；我们主张术毕常规留置排气管，以减少此问题的发生。 （5）黏膜下血肿：缝荷包针线太粗，或操作不当引起，一般可自行消散。 （6）大便带血：多为术中陈旧性血块，可自行消失。 （7）异物感：多数患者术后有轻微异物感，吻合口愈合及钛钉脱落后可恢复正常。 （8）术后 综上所述，PPH开展以来，不断发展完善，应用越来越广泛，临床治疗效果令人满意，与传统手术相比，具有手术操作简单、安全、有效，疗程短，术后恢复快，病人痛苦小等优点，值得肯定和推广 通过观察，侧卧位行PPH术可明显缩短手术时间，并可取得与截石位或折刀位同样的手术效果，对老年及体弱患者尤为适用，其临床经验更待有进一步的积累和完善。  谢谢！ 麻醉方式 局部麻醉（迷走反射） 影响术中操作及术后的并发症，选择局麻要谨慎 椎管麻醉：腰、鞍、硬外、骶管麻 全麻：静脉、气管插管 国外多选择全麻，国内多选择椎管内麻 手术过程 1Step 1 用特制的圆形肛管扩张器导入肛门内部，使痔脱垂或肛管粘膜脱垂部分复位。并固定扩张器。 手术过程 2Step 2 于齿线上3~4cm处通过缝扎器用2-0可吸收线做黏膜下荷包缝合，深度掌握在黏膜下，在荷包起缝处对侧放置牵引线. 手术过程 3Step 3 取出缝扎器，旋开吻合器，将其头端伸入到荷包上端，收紧荷包线，用带线器将缝线从吻合器侧孔拉出，适当牵引，旋紧吻合器，注意女性患者切勿夹入阴道后壁组织（击发前常规做阴道指诊确定阴道后壁黏膜是否光滑完整） 手术过程 4Step 4 打开保险装置并击发，逆时针旋转3/4圈退出吻合器，检查切除黏膜的完整性和吻合口有无出血，如有出血用电凝止血或用可吸收线缝扎彻底止血，软质排气管外裹止血敷料放置于吻合口处； 吻合效果 PPH手术与外剥内扎术的比较 PPH术后处理 切除标本常规送病理学检查 术后当天给予静脉补液和抗生素 次日起开始半流饮食 改用口服抗生素 给予一些易于排便的药物，使大便较易排出。病人大便后，应保持会阴部清洁,如用清水冲洗等。 PPH术后处理 术后病人出现排尿困难，可根据情况 留置导尿。 术后无需留置止痛泵。当天晚上有部分病人感觉疼痛（非锐痛），可临时给予止痛剂，但较以前常规手术有明显的改观。尤其是病人术后首次排便，病人一般没有什么痛苦。 病人术后 1-3 天出院。出院时可嘱咐：一月后门诊随访。 讨论 PPH其实质是经肛门吻合器直肠下端黏膜环形切除钉合术，该术式治疗痔疗效确切，对直肠黏膜松弛、直肠前突等所致的出口梗阻性便秘亦有明显疗效，使PPH的适应证得到了拓展。 PPH手术优点 PPH较之传统手术更符合人体解剖生理，其优点突出： （1）手术时间短。约30分钟。 （2）术后疗效明显。 （3）术后恢复快、痛苦小。不损伤肛周皮肤，故术后几乎无疼痛。吻合器环形切除粘膜为非开放性伤口，出血少，免除术后换药烦恼，可很快恢复正常生活。 （4）术后并发症少。无需切除肛垫，最大程度保留肛门正常功能，避免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。 （5）诊疗范围：环形痔、多瓣痔、巨大孤立痔、内痔