限制性液体复苏在失血性休克中的应用.ppt

麻醉科 内 容 限制性液体复苏 概念 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟性液体复 苏，是指机体有活动性出血的创伤性休克，通过控制补液的速度以及补液量，使机体血压维持在一个较低的水平内，直至彻底的 止血。 　　 这种限制性补液的目的就是通过限制补液量，使机体的血压维持在既能保证心、脑、肾等重要器官的基本血液供应，同时又不会因为补液量过快、过多，扰乱机体的代偿机制以及内环境。这种补液方式同时可以避免出血加剧，减轻由创伤引起的全身反应综合征（SIRS），甚至器官功能障碍（MODS），最终降低病死率。 限制性液体复苏的目的 通过液体复苏，适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境，以利于改善休克期组织的灌注和氧供，促进早期康复，减少后期的并发症。 限制性液体复苏的理由 ⒈ 开放的血管口出血量与主动脉根部和此部位的压力差明显相关； ⒉ 在血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲移，使已停止的出血再次出血； ⒊ 随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张； ⒋ 输入的液体降低了血液的黏稠度，增加出血量； ⒌ 出血发生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤和内脏血管代偿性收缩，能够维持重要脏器的临界灌注压。 限制性液体复苏的理由 在动物实验及临床研究结果均表明，限制性液体（低压）复苏治疗非控制性出血休克患者效果优于积极（正压）复苏。有报道，以收缩压（SBP）100mmHg(传统)和SBP 70mmHg(低压)为体液复苏标准，观察其对死亡率、出血持续时间等的影响，结果，低压液体复苏不影响死亡率。据对影响创伤性休克治疗效果因素回顾性分析，轻度休克及中度休克病人在伤后lh输液量为1500～2000ml，伤者收缩压升高至100～110mmHg，其存活率80%。 限制液体复苏要点 限制液体复苏要点是把创伤失血性休克病程分为三个阶段 . 第一阶段：为活动性出血期，从受伤到手术止血约8小时。此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1；因为高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利，不主张用高渗溶液、全血及过多的胶体溶液复苏。如病人大量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。 限制液体复苏要点 第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约1～3天。此期的主要病理生理特点是全身毛红血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。治疗原则是在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。同时，此期也不主张输过多的胶体溶液，特别是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管内液体进入组织间隙，有效循环血量不足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。 限制液体复苏要点 第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原则是减慢输液速度，减少输液量，同时在心、肺功能监护下可使用尿剂。 限制液体复苏对免疫功能的影响 现今输液面临的另一个问题是快速输液对机体免疫功能 的影响 ，创伤后免疫功能恢复与输液速度相关。Knoferl 等在创伤休克鼠实验的结果显示: 出血性创伤后慢速液体复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复，而快速液体复苏将产生持续的免疫抑制, 机理尚不明确, 可能由于创伤出血后慢速液体输注能逐渐建立循环, 从而减少再灌注时活性氧成分的产生，改善免疫反应。 有关限制性液体复苏的选择 液体输入速度以早期稍快，逐渐调整速度为好，不必将血压调整到正常值。 ① 只要血压到达80-90/50-60mmHg以上，保持略高于存活所需的最低值即可，抓紧时间进行必要的止血等“损伤控制外科手术”治疗。 ②只要血压到达80-90/50-60mmHg（平均动脉压65mmHg）以上即能满足重要脏器的基本灌流。尿量＞25ml/h说明肾脏灌注尚可，如果尿量较多但血压仍然不升高，可调整输入液种类，适当增加胶体液的比类。 有关限制性液体复苏的选择 ③正确把握手术时机，特别是确定性止血，是液体复苏和抢救伤员成功的关键。 ④在液体复苏过程中，当早期输入液体总量1500 ~2000ml时，血压仍然不能达到80-90/50-60mmHg，表明内出血尚未控制，需快速明确出血部位，尽早施行控制出血手术；当血压上升后再次下降，应警惕活动性大出血的存在，要仔细查体，不要将原因简单的当作是补液量不足，错失手术时机。 1.复苏液的选择 2.复苏液的选择 复苏液的选择