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烟酸缺乏症1例详解
如何在患者的复杂病情、多种体征、多项检查中抓住主要问题进行判断、筛选,综合分析,使杂乱的头绪简单化,从而得出正确的判断? 诊断要点? 病例1 患者男性,74岁。 主诉:四肢麻木1个月,加重半个月。 现病史:患者缘于1个月前出现四肢麻木,病前无感染、预防接种等诱因,表现为双手、双足麻木,双足明显,未予重视,半个月前麻木较前加重,逐渐向上发展,出现双小腿以下麻木,伴走路不稳,踩棉花感,向左右倾倒,外院行头颅MRI检查后诊断为“脑供血不足”,给予药物治疗(具体不详)后症状无缓解,为进一步诊治来我院。 患者自发病来无发热、咳嗽及咳痰,无腹痛及腹泻,进食量减少,睡眠可,小便正常,便秘,近2个月来体重减轻20斤。 病例1 既往史:右下肢“体癣”10余年,9个月前病变部位出现红褐色色素沉着。“口腔溃疡、舌体溃疡”病史7个月,3-4个月前因溃疡疼痛不能进食,静点“清开灵、病毒唑、头孢类抗生素”,口服“维生素C、维生素B2”,间断输液两次,共7天,口服药应用至今。否认胃病等病史。否认结核等传染病史。 个人史:无传染病或地方病接触史,生活居住条件良好,无偏食、择食史,附近居民无类似症状,无烟酒及药物、麻醉毒品等不良嗜好,无有毒物质或放射性物质接触史。 家族史:父亲死于“脑出血”,母亲体健,2弟1妹均体健,2子2女体健;无神经病家族史。 病例1 体 格 检 查 T 36.4℃ P 70次/分 R 18 次/分 Bp 130/80mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,语言流利,查体合作。 皮肤、粘膜:右小腿前侧及双侧足踝部、左小腿前侧可见红褐色及黑褐色色素沉着。 头部及其器官:舌体红肿,菌状乳头消失,可见深沟样裂痕。 神经系统专科情况: 意识清楚,言语流利,记忆力、计算力及定向力正常。 颅神经检查(-)。 四肢肌肉无萎缩,肌张力正常。四肢肌力5级。 双膝关节以下针刺觉及温度觉减退;双腕关节以下、双髋关节以下振动觉减退,双膝关节以下振动觉消失。 双侧腹壁反射正常,双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射(+),双侧膝腱、踝反射消失。双侧Hoffmann征及Babinski征阴性。 双侧指鼻、跟膝胫试验不稳准,Romberg试验征睁、闭眼均不稳,感觉性共济失调步态,需扶持行走。 辅 助 检 查 颈椎MRI(2015-01-13 保定市第一医院 M28912):C5/C6椎间盘突出;T3/T4椎间盘层面黄韧带肥厚;颈椎骨质增生。 定位诊断 1. 双侧基本对称的四肢麻木,查体深浅感觉均减退,并以远端为主,腱反射减低,感觉性共济失调,定位于周围神经末梢。(末梢神经) 2. 无精神意识障碍,锥体束征阴性,无脊髓平面,无尿便障碍,基本排除脊髓及以上中枢神经系统病变。 拟诊分析: 定位诊断:多发性周围神经病 定性诊断: 1.营养障碍性多发性神经病:B族维生素(维生素B1、烟酸、吡哆醇、维生素B12)缺乏,慢性酒精中毒、胃肠道的慢性疾病及手术后均可导致。该患者症状体征符合末梢神经受损的特点,慢性起病,进行性加重,无确切发病诱因及基础性疾病,故首先考虑该病。 2.代谢性及内分泌障碍性多发性神经病:糖尿病、尿毒症、甲状腺功能减退等各种原因引起的恶病质。该患者无其他系统疾病史及表现,需进一步查甲功及生化以排除。糖尿病性多发性神经炎多以下肢远端感觉异常或疼痛为突出症状,深感觉和踝反射可减弱或消失。本患者无糖尿病病史,化验空腹及餐后血糖。 拟诊分析: 3. 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病:多无前驱感染史,起病缓慢并逐步进展,症状存在至少2个月。表现为感觉运动均有累及的周围神经病。患者进行性四肢无力、伴或不伴肌肉萎缩,肌张力降低、腱反射减弱或消失,四肢末梢型感觉减退,痛触觉和深感觉均可减低。脑脊液细胞数正常,蛋白含量显著增高。电生理检查可见运动传导速度明显减慢,F波潜伏期延长。 4.感染性周围神经病:多有前驱感染病史,出现发热及原发感染部位局部症状,同时合并周围神经损害的症状及体征,该患者无感染病史,实验室检查无感染表现,可除外。 5.化学因素性周围神经病:某些药物如呋喃类、苯妥英钠、磺胺类、异烟肼等,化学品如二硫化碳、有机氯杀虫剂、三氯乙烯等,重金属如砷、铅、汞、铋、铊.该患者发病前用药无特殊,亦无毒物接触史,可除外。 6.副肿瘤综合征:亚急性或慢性起病,少数急性起病,进行性加重,出现四肢无力、感觉障碍,腱反射消失,脑脊液可无异常,肌电图提示神经源性受损,且神经系统症状可以出现在肿瘤之前。本患者为老年男性,无诱因发病,近2个月体重减轻20斤,不能除外,进一步完善胃镜、肺CT、肿瘤五项、
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