6月护理查房.ppt

6月护理查房 高宏彪 陈洋 唐培 王钰 Contents 诊疗过程中的临床护理 1. 护理评价 2. 安全提示 3. 经验分享 4. 病案介绍 张芯怡 女 2岁 2016-06-11 14：10入院 住院号：1618098 诊断：危重多发伤 主诉：高处坠落后意识不清3小时余 患者无既往史，无过敏史 诊疗过程中的临床护理 辅助检查 06-11头颅+颈椎+胸部+全腹CT示：两侧额颞顶部颅骨内板下血肿、左侧为甚，蛛网膜下腔出血、两侧额颞叶脑挫伤、右侧额颞部颅骨及前颅底多发骨折、左侧额颞部颅骨骨折、两侧眼眶内积气，两侧额颞顶皮下软组织肿胀，右侧少量气胸，两肺少许挫伤 06-18 CT示多发脑梗塞，脑干受累 查体 入院时患者处于昏迷状态，T：36.0℃，P:74次/分，R:20次/分，Bp:127/57mmHg，SpO2:88%，呼吸急促不规则，眼部肿胀青紫，左侧瞳孔直径3.5mm,右侧瞳孔直径4.5mm,对光反射均消失。GCS评分3分 诊疗情况 治疗过程 06-11 14：10入院后，立即予气管插管，接呼吸机辅助呼吸，SIMV模式（VT80ml,PEEP:5cmH2O,f:20次/分,FIO2：50％) ，自气道及口腔内吸出大量血性液体。 遵医嘱置入胃管，40cm,接胃肠减压器，未引出明显液体，置入左侧股静脉一根，16cm，留置尿管一根，尿色黄。Braden评分为9分。 15:15 患者Bp:68/40mmHg遵医嘱予多巴胺升压治疗后血压维持60-110/30-50mmHg。予抗感染，抑酸化痰，减轻脑水肿，咪达锉伦镇静，芬太尼镇痛治疗 治疗过程 06-11 17:00凝血功能报告结果示凝血酶原时间，部分凝血酶原时间测不出，纤维蛋白原0.495g/L，遵医嘱予冷沉淀5U,病毒灭活血浆100ml输注。 06-11患者白细胞36.36×109，遵医嘱予头孢曲松0.8gqd静滴 06-12（2d)患者处于昏迷状态，GCS3分，持续呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，左侧瞳孔直径3.5mm,右侧瞳孔直径6.5mm，无对光反射。患者脑水肿加重，遵医嘱予白蛋白输注，冰帽护脑，抗感染，抑酸，减轻脑水肿 治疗过程 06-14(4d)患者处于昏迷状态，今患者暂停多巴胺使用。昨夜间患者出现低热，最高可达37.4℃，气道内吸出黄黏痰，痰液量较前增多，遵医嘱留取痰标本，更改抗生素。遵医嘱加喂牛奶。 06-15(5d)患者处于昏迷状态，持续呼吸机辅助呼吸， SIMV模式，血红蛋白60g/L，输注红细胞1.5U。 06-16(6d)患者处于昏迷状态，GCS5分，左侧瞳孔直径5.0mm,右侧瞳孔直径6.0mm，右眼睑外翻肿胀明显，遵医嘱金霉素眼膏涂眼。肌张力较前增高，遵医嘱予丙戊酸钠5mlq8h口服，牛奶予以加量喂养 治疗过程 06-17(7d)患者处于昏迷状态，持续呼吸机辅助呼吸， SIMV模式，GCS4分，左侧瞳孔直径5.0mm,右侧瞳孔直径6.5mm，无对光反射。痰培养示多重耐药的洋葱霍尔德菌。 06-19(9d) 患者处于昏迷状态，持续呼吸机辅助呼吸， BIPA模式， GCS6分，左侧瞳孔直径约5.0mm,右侧瞳孔直径约6.0mm，无对光反射。患者右侧眼睑水肿外翻较前加重，经会诊后遵医嘱予浓钠湿敷 06-23(13d)患者处于昏迷状态，呼吸机辅助呼吸，BIPA模式，GCS6分，左侧瞳孔5.0mm,右侧瞳孔6.0mm，对光反射迟钝，持续抗感染，抑酸化痰，肠内营养液与牛奶营养支持，冰帽护脑，咪达锉伦镇静，芬太尼镇痛。今在局麻下行气管切开术 体温曲线图 11/6 12/6 13/6 14/6 15/6 16/6 17/6 18/6 WBC中性粒细胞趋势图 护理评估 评估 B E C D A 高处坠落伤后，患者因脑水肿及血肿形成使颅内压力增高，患者出现进行性意识障碍加重 颅脑外伤患者合并肺部感染的发生率较高，肺部感染更是亚低温治疗中常见并发症 患者伤后持续昏迷，不能自主活动，肢体不能得到有效的锻炼，容易出现肌肉的萎缩和关节的挛缩 患者外伤眼睑外翻，眼部血液回流不畅，导致局部水肿 患者年龄小，病情复杂，住院时间长，家属心理负担极重，常会产生恐惧焦虑的情绪，给予家属适时心理护理 06-11护理问题：呼吸型态的改变——与气管插管有关 护理目标：患者住ICU期间气管插管在位畅，尽早拔除气管插管 护理措施： 1、每班交接气管插管的置入刻度，监测气囊压 2、做好气道湿化，根据痰液性状调节湿化程度 3、吸痰时注意无菌操作，吸痰压力以及观察痰液的性质、量及色 4