项目5实施汽车出险后的保险理赔及案卷整理.ppt

4.现场查勘 现场查勘是了解出险情况、掌握第一现场材料和处理赔案的 重要依据。现场查勘的主要任务包括:查明出险地点、出险时间、 出险原因与经过。现场查勘的其他任务为:施救整理受损财产、妥 善处理余损物资、索取出险证明、核实损失数额。现场查勘总的要 求是:准备充分,及时深入事故现场,按照保险合同规定和尊重事 实的原则,依靠地方政府和企业主管部门及广大人民群众的支持 和协助,认真调查分析,做到“现场情况明了,原因清楚,责任准确、 损失切实”。 5.定损 保险理赔人员确定保险责任后,对于属于保险赔偿范围内的 损失进行核定,核定的内容包括: (1)车辆损失的核定 车辆损失的核定包括车辆的直接损失和车辆的施救费用。保 险事故造成被保险车辆的其他间接损失不在保险赔偿范围内。 1)车辆修理费的核定 车辆修理费由配件费、维修工时费、管理费组成。损失确认时 应在明确档次事故损失部位或范围的基础上贯彻“以修复为主”的 原则,确定车辆的修复价格。三者车辆的修理费金额以被保险车 辆的第三者责任限额为限。 2)车辆施救费用的核定 车辆施救费用是指保险事故发生后,被保险人为了避免或减 少损失程度的扩大,采取保护措施而支出的合理费用。在对施救 费用进行核定是,要遵循“必要、合理、限额”的原则。在施救次数 的认定上,一般以事故发生时实际施救认定;特殊原因需要移送外 地或其他地方的,费用在施救费用认定的赔偿金额内。但施救费 用不得超过车辆的保险金额;第三者车辆的施救费用和三者其他 损失的总额以被保险车辆的第三者责任限额为限。 (2)财产损失的核定 第三者责任险的财产和附加车上货物责任险承运货物的损 失,应会同被保险人和有关人员逐项清理,确定损失数量、损失程 度和金额。同时,要求被保险人提供有关货物、财产的原始发票。 定损人员审核后,制作”机动车辆保险财产损失确认书”,由被保险 人签字认可。 1)货物损失的核定 货物损失包括本车货物和第三者车货物。在对货物损失进行核 定时,要逐项清理,确定损失数量、损失程度、损失金额。损失金额的 确定应以货物的实际成本价核定。保险车辆的车上货物赔偿限额以 保险金额为限;第三者货物损失和第三者其他损失的总和以第三者 责任限额为限。 2)其他财产损失的核定 其他财产包括第三者随身的衣物和携带及使用的有现金价值 的其他物品。可以根据实际,通过协商,采取修复、更换、现金赔偿 的方式处理。 人员伤亡费用包括被保险车辆和第三者人员伤亡费用,两者 的认定都按照《道路交通事故处理办法》的有关规定确认医疗费用 及其相关费用、残疾补助费、死亡补偿费、抚养费和其他有关的费 用。医疗费用的认定按医疗期间发生的实际医疗费(限公费医疗 的药品范围)为准;被保险人应承担的其他人员伤亡赔偿费用按国 家和事故发生地有关标准和规定核定。 (4)余损物资的处理 余损物资即残值。通常的处理办法是折价归被保险人所有。 如与被保险人协商不成的,可以将余损物资收回,通过其他方式处 理。处理所得款项冲减赔款。 (3)人员伤亡损失的核定 图5.6 核损工作流程图 6.核损(见图5.6) (1)核损的含义 顾名思义,对于“核损”而言,“核”即审核、核实、核定,“损”即 损失大小、额度、金额。就车险理赔公估核损而言,即就事故的性 质、事故中车辆、物件损失及人员伤亡的情况进行审核,一方面确 认事故是否属于保险责任,另一方面确认保险责任范围内事故造 成的损失的金额大小、多少。 (2)建立核损的重要性及其 意义 核损岗是保险公司赔案处理 质量管控的重要环节,对于提升理赔品质,提高业务人员专业技 能,加强保险公司理赔专业化建设都具有极为重要的意义。 (3)核损岗的工作职责 ①负责审核查勘报告、调查报告及相关资料,按需参与查勘工 作,对事故的真实性和保险责任负责。 ②负责审核定损报告,按需参与定损工作,对事故损失的正确 性和准确性负责。 ③负责维护定损配件报价信息系统、物损定损参考标准、车险 定损工时参考标准、配件更换参考标准、医疗核损标准等,为查勘 定损人员提供定损依据。 ④参与当地查勘定损人员的指导、监督、培训工作。 ⑤负责疑难案件、重大案件、人伤案件转交调查处理的工作。 ⑥负责医疗、人伤资料及人伤调查信息的审核,对资料的真实 性负责。 ⑦负责核定医疗、人伤损失,对医疗、人伤赔偿项目、赔偿金额 的正确。 ⑧负责处理医疗、人伤的咨询与核损争议的解决。 ⑨负责核损情况的统计和分析工作,及时掌握查勘定损人员 处理赔案的质量和时效以及工作技能,为制订合理的管控制度、流 程及培训方案提供依据。 (4)单证审核 单证审核是核损岗位工作流程的第一步,单证审核的具体内 容包括审核被保险人提供的单证照片