医疗工伤生育保险解读(企业简).ppt

基本医疗、工伤、生育保险解读;主要文件：;一、基本医疗保险;建立全民医疗保障体系;在中国社会保险制度中医疗保险的特点;社会医疗保险的公平性;医疗保险对医疗服务管理的特点公平性;社会化管理——与医疗机构直接结算;什么是“基本医疗”;门诊统筹;关于异地就医医疗费用结算;社区医疗服务特点：;;㈡基本医疗保险主要内容 （《社保法》第二十三至三十二条，其他）;⒈医疗保险框架 ;解读;多层次保障体系;⒉医疗保险筹资;解读;⒊基本医疗保险待遇;⒋职工医保退休医疗待遇;⒌基本医疗保险支付范围;解读;⒍医疗保险服务;异地就医政策解读;⑶先行支付，代位追偿 第三十条第二款：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。;《社会保险基金先行支付暂行办法》有关规定;⑷医疗保险关系转移接续 第三十二条 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。; （1）政策解读：医保关系是指社会保险经办机构与参保人员之间建立的权利义务关系，具有法定性和唯一性，医保关系实质上就是参保人员（含职工用人单位）履行缴费义务后能够享受制度规定的医保待遇的一种权利。 （2）经办操作：人力资源社会保障部第13号令《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》第七条第二款规定： “参加职工基本医疗保险的个人，基本医疗保险关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算”。 ;⑸医疗保险管理;B、定点医疗机构和协议管理 第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。; 《社保法》第三章基本医疗保险— 内容回顾; 二、工伤保险 （第三十三至四十三条，其他） ;（一）《社保法》及新《条例》出台前的实践;2、工伤保险制度确定的三项基本功能： 工伤预防 工伤补偿 三位一体的制度框架 工伤康复;（二）社会保险法与新条例关于工伤保险规定的主要内容 （《社保法》第四章工伤保险从第三十三条到四十三条共十一条；新《条例》从原来的六十四条增加到六十七条）;⒈工伤保险的适用范围;⒉工伤保险基金的筹集和管理;⒊工伤认定;⑵认定为视同工伤的情形 新《条例》第十五条 A、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或48小时之内经抢救无效死亡的： B、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的： C、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的;⑶不得认定为工伤或者视同工伤的情形 A、故意犯罪的； B、醉酒或者吸毒的； C、自残或者自杀的。 （《社保法》第三十七条） ;A、故意犯罪： 刑法第14条规定：明知自己的行为会发生危害社会的结果，并且希望或者放任这种结果发生，因而构成犯罪的，是故意犯罪。 只有刑法规定的危害社会的行为，才是犯罪。;B、醉酒 每个人的酒量是不一样的，无法提出判定一个人是否喝醉的行为举止标准。 只能统一根据行为人体内的酒精含量来判定是否醉酒。 参照《车辆驾驶人员血液、呼气酒精含量阀值与检验》国家标准（GB19522-2004） 2011年2月25日，刑法修正案（八），已将醉??列为犯罪行为。;⒋劳动能力鉴定;⒌工伤保险待遇;⑵由工伤保险基金支付的待遇项目及标准;⑶由用人单位支付的工伤保险待遇项目及标准 ①治疗工伤期间的工资福利，即停工留薪期待遇 ②五至六级工伤职工的伤残津贴 ③一次性伤残就业补助金;⒍特定情形下的待遇支付（先行支付） ;《社会保险基金先行支付暂行办法》有关规定（一）;《社会保险基金先行支付暂行办法》有关规定（二）;⒍特定情形下的待遇支付（先行支付）;解读：第三人造成工伤的情况 ;③经办操作：《社会保险基金先行支付暂行办法》第四、五条的规定;⒎停止享受工伤保险待遇的情形;(三)工伤康复简介;;4.康复对象的认定条件：;5 康复期限;; 6 康复期待遇;7 不能在康复费项列支报销的情形; 《社保法》第四章工伤保险—内容回顾; 三、生育保险 （第五十三条至五十六条）;（一）《社保法》出台前生育保险的实践情况;（二）参保范围和筹资;（三）生育保险待遇;谢谢！