顽固性心力衰竭诊治进展.ppt

难治性心力衰竭的诊治 安徽医科大学第一附属医院心内科 伍梦佐 定义 很多心力衰竭患者经过积极的药物治疗，症状仍难以控制，其具有四高的特点：死亡率高，发病率高，住院率高，医疗费用高，即称为难治性心力衰竭。 诊断 难治性心力衰竭是指：在合理用药的基础上，患者在休息或轻微活动时即出现症状，或者症状恶化，心功能往往在3~4级以上，左心室射血分数（LVEF）小于25％ 心力衰竭分类 按病程：一至五级 按心衰发展进程：急性和慢性心衰 按心衰发作的解剖部位：左心衰，右心衰和全心衰 按心衰时心排血量的高低：高排血量和低排血量型心衰 按心衰收缩和舒张功能的改变：收缩型心衰，舒张型心衰及混合性心衰 按心衰时病理生理的变化：原发性心肌收缩力减退性心衰，负荷过度性心衰，负荷不足性心衰 按发生心衰时血液动力学方向：后向型心衰，前向型心衰和双向性心衰 按临床症状有无：有症状心衰和无症状心衰 识别可逆的诱因和原因 十四个有无： 1) 有无手术可以纠正的心脏疾病 2) 有无过度利尿 3) 有无洋地黄中毒 4) 有无负性肌力药物 5) 有无饮酒或饮茶 6) 有无甲亢或甲低 7) 有无风湿活动 8) 有无肺梗死 9) 有无肺部感染及SBE 10) 有无不易控制的心律失常 11) 有无贫血 12) 有无肝肾功能减退 13) 有无冠状动脉供血不足 14) 有无酸碱或电解质紊乱 识别可逆的诱因和原因 六个是否 1) 是否利尿剂发挥作用 2) 是否休息充分 3) 是否洋地黄足量 4) 是否血管扩张剂应用妥当 5) 是否体内液体潴留过多 6) 是否神经体液失衡被纠正 心衰的原因 1）风湿性心脏病 A瓣膜畸形是否纠正 B有无风湿活动 C有无SBE D有无肺梗死 E有无合并冠心病 F有无肝肾功能不全 G有无电解质紊乱 H有无心律失常  心衰的原因 2）肺心病 A通气及换气功能未纠正 B血液粘稠度未改善 C肺动脉高压未纠正 D肺心病有无合并冠心病  心衰的原因 3）冠心病 A冠状动脉供血不足未改善 B缺血性心肌病 C室壁瘤乳头肌断裂，室缺等心肌梗死机械性并发症 D心室大块疤痕形成 E顽固性心律失常 急性心梗泵衰竭 A梗死面积大于40~60％ B右室梗死 C再梗死 心衰的原因 4）高心病 A血压升高未控制 B合并冠心病 C合并老年性瓣膜病 D合并继发性高血压 心衰的原因 5）先心病 A肺动脉高压 BSBE C畸形严重巨大而复杂 心衰的原因 6）心肌炎，心肌病 A弥漫性心肌损伤 B心脏明显扩大  临床评估 临床上需要从3个方面对难治性心力衰竭加以评估： 一）判断心力衰竭程度 1 二维及多普勒超声检查 2 X线胸片 3 心电图 4 核素心室造影及心肌灌注显像 5心功能分级  临床评估 二）血流动力学评估 ：有创性血流动力学检查 A 主要用于威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭 B 对呼吸困难和低血压休克做鉴别诊断 C 了解患者的血流动力学状况，结合患者的临床情况（如水钠潴留、心力衰竭程度）进行药物调整。  临床评估 三）预后评估 综合评价疾病进展，包括：死亡，猝死，症状恶化（NYHA心功能分级增加）， 需要结合疾病进展情况来综合评定。 药物治疗慢性心力衰竭的目的 降低死亡率； 降低病残率，降低住院率，终末期姑息治疗； 治疗原发病，消除诱因，药物治疗控制心肌损害的发生发展。 治疗心衰的5个原则 1：首先治疗心脏重构和神经体液状态，常用药物有ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂和B受体阻滞剂。 2：充分处理血液动力学，降低前后负荷，使得心室每搏量重新分布，常用药物有扩张血管药物、正性肌力药物、利尿剂。 3：恢复心肌充分灌注和心肌营养，常用治疗措施有冠脉搭桥、冠脉支架、药物 。 4：维持电的稳定性，适当慎重地处理心律失常。 5：改善生活方式及康复，戒烟、限酒、限浓茶，低盐、低水、低热卡。 心衰的常规治疗 联合使用第一线三大类药物，即利尿剂、ACEI(或ARB)和β 受体阻滞剂。 为进一步改善症状、控制心率等，第二线三大类药物包括地高辛、醛固酮受体拮抗剂和伊伐布雷定 。 慢性心衰（NYHA Ⅱ-IV 级）药物治疗流程图 伊伐布雷定 窦性心律， EF ≤ 35％， 已使用ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗的心衰患者：①如果β受体阻滞剂已达到循证医学证据剂量或最大耐受剂量、心率仍然≥ 70 次/分，并且持续有症状（NYHA Ⅱ-Ⅳ 级）； IIaB 奈西立肽 又称重组人B型利钠肽，是一种近年刚应用于急性心衰治疗的血管扩张剂，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。 奈西立肽通过与血管平