《诊断学》 第五节 心脏检查.pdf

第五节 心脏检查 心脏检查是心血管疾病诊断的基本功，在对患者详细地 询问病史的基础上，进一步认真的心脏检查，多能及早地作 出准确的诊断，而给予患者及时的治疗。即使在现代医学高 心脏检查结果也对进一步正确地选择仪器检查提供了有意义 的参考；同时，仪器的检查结果往往需结合病史和体检，进 行综合考虑，才能对疾病作出正确的诊断。另一方面，某些 物理检查所见，如心音的改变、心杂音、奔马律、交替脉等 重要的体征，是目前常规仪器检查所不能发现的。 要做到正确地进行心脏检查，除需要从书本中认真学习 前人从实践中总结出的经验外，更重要的是在带教老师的指 导下通过自己反复地临床实践，逐步掌握这一临床技能。另 外，在进行心血管检查时，需注意全身性疾病对心血管系统 的影响和心血管疾病的全身表现。 在进行心脏检查时，需有一个安静、光线充足的环境， 患者多取卧位，医生多位于患者右侧，门诊条件下也有取坐 位，但必要时仍需取多个体位进行反复检查。心脏检查时， 一方面注意采取视诊 （inspection ）、触诊 （palpation ）、叩诊 （percussion）、听诊 （auscultation ）依次进行，以全面地了解 心脏情况；另一方面在确定某一异常体征时，也可同时交替 应用两种以上的检查方法加以判断。 1 一、视诊 患者尽可能取卧位，除一般观察胸廓轮廓外，必要时医 生也可将视线与胸廓同高，以便更好地了解心前区有无隆起 和异常搏动等 （图2-5-24 ）。 （一）胸廓畸形 正常人胸廓前后径、横径左右应基本对称，注意与心脏 有关的胸廓畸形情况。 1．心前区隆起 多为先天性心脏病造成心脏肥大，在儿 童生长发育完成前影响胸廓正常发育而形成。常见胸骨下段 及胸骨左缘第 3、4 、5 肋间的局部隆起，如法洛四联症、肺 动脉瓣狭窄等的右心室肥大；少数情况见于儿童期风湿性心 2 瓣膜病的二尖瓣狭窄所致的右心室肥大或伴有大量渗出液的 儿童期慢性心包炎。位于胸骨右缘第2 肋间其附近局部隆起， 多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张所致，常伴有收缩期搏 动。 2．鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形 一方面严重者有可能使心 脏位置受到一定影响，另一方面这些畸形也提示某种心脏疾 病的可能性。如脊柱后侧凸可引起肺源性心脏病，鸡胸可伴 有马方综合征。参见本章第二节胸廓检查。 （二）心尖搏动 心尖搏动（apical impulse ）主要由于心室收缩时心脏摆动， 心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。正常成人心尖搏动位 于第5 肋间，左锁骨中线内侧0.5～1．0cm，搏动范围以直径 计算为2．0～2．5cm. 。 1．心尖搏动移位 心尖搏动位置的改变可受多种生理性 和病理性因素的影响。 （1）生理性因素：正常仰卧时心尖搏动略上移；左侧卧 位，心尖搏动向左移2．0～3 ．0cm ；右侧卧位可向右移1．0～ 2 ．5cm 。肥胖体型者、小儿及妊娠时，横膈位置较高，使心 脏呈横位，心尖搏动向上外移，可在第4 肋间左锁骨中线外。 若体型瘦长 （特别是处于站立或坐位）使横膈下移，心脏呈 垂位，心尖搏动移向内下，可达第6 肋间。 （2 ）病理性因素：有心脏本身因素 （如心脏增大）或心 3 脏以外的因素 （如纵隔、横膈位置改变）（表2-5-9 ）。 表2-5-9 心尖搏动移位的常见病理因素 因素 心尖搏动移位 临床常见疾病 心脏因素 左心室增大 向左下移位 主动脉瓣关闭不 全 右心室增大 向左侧移位 二尖瓣狭窄 左、右心室增大 向左下移位，伴心浊音界两侧扩大 扩张型心肌病等 右位心 心尖搏动位于右侧心壁 先天性右