颈椎性高血压CRF表.doc

颈椎病与血压相关性临床观察 病例报告表 患 者 姓 名： 家 庭 地 址： 工 作 单 位： 联 系 电 话： 研究者姓名： 流行病学资料 姓名_____________ 性别( ) 男 女 民族_____________ 婚否( ) 籍贯： 病例来源：门诊□ 病房□ 出生日期： 职业_________ 文化程度_______ 是否久坐（ ） 1否 2是 久坐时间_______ 伏案时间（ ）1长 2一般 3短 伏案时间_______ 颈部外伤史（ ） 1有 2无 颈部先天疾病 1有 2无 _________ 落枕频率（ ）1频繁 2偶尔 恢复时间（ ）1短 2长 睡眠质量（）1好 2一般 3差 工作生活压力（ ） 1高 2中 3低 内分泌病史 1否 2是 _________ 神经系统病史 1否 2是___________ 身高_______ cm 体重________kg 血压_____/_____mmHg 心率______次/分 食盐摄入量________ g /天 体重指数________ 是否吸烟( ) 1否 2是 若吸烟，每天支数( ) 1偶尔吸 2 1-5支 3 6-10支 4 10支以上 吸烟年限： 年 是否戒烟（ ） 1否 2是 戒烟年限： 年 现在（曾经）是否饮酒( )1否 2是 若饮酒，每天饮酒： 两，饮酒： 年 是否戒酒（ ）1否 2是 戒酒年限： 年 是否经常吃下列食物（ ） 1甜食 2咸食 3腌制食品 4烤制 5辣味 经常所食油脂（ ） 1动物油 2植物油 3两者兼有 是否经常吃下列食物（可多选）__________ 1肉类 2动物内脏 3豆制品 4鱼类 5蛋类 6奶类 7蔬菜 8水果 9其他 是否有血脂异常（ ）1否 2 是 是有血糖异常（ ）1否 2 是 是否有心脏病（ ）1否 2 是 是否有甲状腺疾病（）1否 2是 家族是否有血压异常（ ） 1否 2 是 高血压 低血压 病史、治疗史、药物过敏史 颈椎病初次诊断时间： 年 月 日 治疗史： 其他 家族中有无颈椎病患者 有 无 是否合并血压变化 血压变化：（ ） 1高血压 2低血压 3无变化 未服用药物情况下的血压水平（单位mmHg）: / 你是否服药：（） 1不服 2不规律服药 3规律服药 不服或不规律服药原因（ ） 1经济原因 2忘记 3不良反应 4服用不方便 5配药不方便 6不需药物治疗 7不愿意服 8其他你每月用于服用药物费用 （单位 元） 并发症情况：脑血管疾病（ ） 心脏疾病（ ）肾脏疾病（ ） 血管疾病（ ） 治疗药物： 一种药物 二种药物 二种以上药物 家族史： 有 无 药物过敏史： 观察医师签字： 日期： 年 月 日 症状积分表 根据症状无、轻、中和重，分别记入0、1、2和3分 症 状 积分 无 轻 中 重 颈项部疼痛 颈项部活动受限 肩部疼痛 肢体麻木 肢体疼痛 头痛 头晕、头昏 面部疼痛、麻木 耳鸣、眩晕 耳堵、听力下降 视物模糊 视力下降、视物旋转 咽部异物感 心慌、心悸 胸闷 呕吐 腹胀、腹泻 情绪异常 睡眠障碍 记忆力减退 认知功能障碍 观察医师签字： 日期： 年 月 日 简要病史、查体和诊断 主诉：