儿童入托入学查验预防接种证登记表.doc

年儿童入托入学查验预防接种证登记表 (各托幼机构、学校使用) (学校、托幼机构) 年级 班 编号 儿童姓名 性 别 出生日期 预防接 种 证 (有无) 卡介苗(打√) 脊灰疫苗 (打√) 百白破疫苗 (打√) 白破疫苗(打√) 麻疹 疫苗 (打√) 乙肝疫苗 (打√) 流脑疫苗 (打√) 乙脑疫苗 (打√) 是否 需要 补种 是否 需要 补证 基础免疫 加强 基础免疫 加强 加强 初种 复种 基础免疫 基础 加强 初种 加强 是 否 是 否 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2 填表单位(盖章) 填表人 填表日期 月 日 备注：以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准，已接种打“√” ╳╳儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单 编号： (第一联 接种单位存根) 一、儿童情况：姓名 性别(男，女) 出生日期：20 年 月 日 二、家庭地址： 县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路) 号 室。 三、是否需要补种疫苗情况：1、是 2、否（如需补种填写下表） 疫苗名称及针次 预约补种时间 疫苗名称及针次 预约补种时间 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 麻疹疫苗 百白破疫苗 乙脑疫苗 白破疫苗 流脑疫苗 四、是否需要补证情况：1、是 2、否， 如需要补证：补证或预约补证日期： 。 填写单位 填写人 填写日期20 年 月 日 注意事项：1、儿童家长或监护人接到该通知后，一定要及时送儿童到当地接种单位进行疫苗接种或补建预防接种证。2、接种前，一定要将儿童的健康、以往的过敏和接种等情况告诉接种医生。3、接种前，请儿童家长或监护人仔细阅读《疫苗使用说明书》。4、接种后，及时将补种（补证）反馈单交给托幼机构或学校审核。5、接种单位在接种前，做好告知工作。6、一定要将儿童接种情况填入预防接种簿和预防接种证，若无接种簿(证)，需补建。 ╳╳市儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单 编号： (第二联 交给儿童家长或监护人使用) 一、儿童情况：姓名 性别(男，女)出生 日期20 年 月 日 二、家庭地址： 县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路) 号 室。 三、是否需要补种疫苗情况：1、是 2、否（如需补种填写下表） 疫苗名称及针次 预约补种时间 疫苗名称及针次 预约补种时间 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 麻疹疫苗 百白破疫苗 乙脑疫苗 白破疫苗 流脑疫苗 四、是否需要补证情况：1、是 2、否， 如需要补证：补证或预防补证日期： 。 填写单位 填写人 填写日期20 年 月 日 注意事项：1、接到该通知后，儿童家长或监护人一定要及时送儿童到当地接种单位进行疫苗接种或补建预防接种证。2、接种前，一定要将儿童的健康、以往的过敏和接种等情况告诉接种医生。3、接种前，请儿童家长或监护人仔细阅读《疫苗使用说明书》。4、接种后，及时将补种（补证）反馈单交给托幼机构或学校审核。5、接种单位在接种前，做好告知工作。6、一定要将儿童接种情况填入预防接种簿和预防接种证，若无接种簿(证)，需补建。