内耳眩晕症病历.doc

溆浦县岗东乡卫生院病历纸姓名 性别 年龄 病室 床位 住院号入院记录一姓名 吴章忠 婚况 已婚性别 男 职业 农民年龄 63 岁 籍贯 溆浦 民族 汉 住址 西湖1组入院时间 2012-09-08 记录时间 2012-09-08病史陈述者 患者本人 可靠程度 认为可靠主诉：眩晕，呕吐2天。现病史：患者昨晚无明显诱因出现眩晕，头痛，伴恶心欲吐，不敢睁眼，不敢活动，动则眩晕更剧，静卧则稍缓，面色苍白，皮肤湿冷，为求进一步治疗，由家属用摩托车送入我院治疗，病后神清楚，精神极差。既往史：既往有“低血钾”病史，无“结核、肝炎、伤寒”等传染病史，无手术、外伤史，无输血、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生本地，无长住外地史，无特殊环境、毒物接触史。婚育史：22岁结婚，生2女，爱人及子女均健。家族史：家族中无特殊病史可询。体格检查：T 36.5C P 73次/分 R 19次/分 BP 115/60mmHg 溆浦县岗东乡卫生院病历纸姓名 性别 年龄 病室 床位 住院号入院记录二发育正常，营养中等，神志清楚，精神较差，面色苍白，低头闭目, 皮肤湿冷，不敢活动，表情痛苦，检查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，未见皮疹和出血点，浅表淋巴结不肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，无鼻翼煸动，鼻腔内无分泌物，鼻旁窦无压痛，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未见明显充盈,气管居中，甲状腺不肿大。胸廓形态正常，触无异样，叩呈清音，双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音和痰鸣音。心前区无隆起，心界不大，心尖博动位于第五肋左锁骨中线内 0.5cm处。心率73次/分，律齐，未闻及明显杂音。舟状腹，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，未扪及包块，上腹部稍有压痛，胆囊点和麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛。二阴未查，脊柱及四肢未见明显异常，生理反射可， 辅助检查：缺 入院诊断：内耳眩晕症 溆浦县岗东乡卫生院病历纸姓名 性别 年龄 病室 床位 住院号病程记录一2012．9．8 7：00一、病例特点：患者吴章忠，男，63岁，病程2天。突然出现眩晕，头痛，伴恶心欲吐，不敢睁眼，不敢活动，动则眩晕更剧，静卧则稍缓，面色苍白，皮肤湿冷。既往有“低血钾”病史。体查：T 36.5℃ P 73次/分 R 19次/分 BP 115/60mmHg神志清楚，精神较差，面色苍白，低头闭目, 皮肤湿冷，不敢活动，表情痛苦，双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音和痰鸣音。心率73次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹部（-），双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。辅助检查：缺。二、初步诊断：内耳眩晕症。三、诊断依据：1、患者吴章忠，男，63岁，病程2天。2、突然出现眩晕，头痛，伴恶心欲吐，动则眩晕更剧，静卧则稍缓。3、神志清楚，精神较差，面色苍白，低头闭目, 皮肤湿冷，不敢活动，表情痛苦，双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音和痰鸣音。心率73次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹部（-），双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。支持诊断。四、病例分型：A型五、诊疗计划：1、内科护理常规，‖级护理。2、完善相关检查。3、抗晕止呕，改善内耳血液循环及对症支持治疗。