心内科教学-二尖瓣狭窄.ppt

心脏瓣膜病 Valvular heart disease 概 述 病因 炎症 粘液样变性 退行性改变 先天性畸形 缺血性坏死 创伤 风湿性瓣膜损害是我国最常见的原因，而老年人瓣膜钙化亦日益增多。 概念 风心病 风湿病的病因和病理 病因：风湿热引起,半数无风湿热史，但有反复链球菌感染史。瓣膜明显异常，出现于风湿热首发2年后 病理：瓣膜交界处粘连、融合、瓣叶纤维化、增厚、僵硬、钙化。 累及瓣膜：二尖瓣、主动脉瓣 三尖瓣、肺动脉瓣 二尖瓣狭窄 （mitral stenosis) 病因与病理 病因：风湿热（先天性畸形或结缔组织病少见） 单纯二狭 25％ 二狭+二闭 40％ 病理：二尖瓣结构粘连融合 “漏斗” “鱼口” 　　　 病理生理 一. 正常4－6 ㎝2 ，当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响定义为狭窄。 狭窄程度 瓣口面积 跨瓣压差 左房压 轻度 1.5 ㎝2 小 轻 中度 1-1.5 ㎝2 ↑ ↑ 重度 1.0 ㎝2 ↑↑ ↑↑ 二. 左房压↑对肺循环和呼吸的影响 左房压↑ 肺静脉压和肺毛细血管压慢性↑ 肺淤血 肺血管壁增厚 触发小动脉 肺间质水肿 肺顺应性 ↓ 收缩 小气道阻塞 肺血管床闭塞 呼吸困难 肺动脉高压 三. 肺动脉压↑对右室影响 导致右心室扩张和衰竭 继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全 临床表现 中度狭窄(1.5cm2)时明显 ㈠呼吸困难：最常见和最早的症状 由于肺淤血所致的肺顺应性减低和肺毛细血管壁增厚，使换气发生障碍所致。 诱因：运动、精神紧张、感染、房颤等 病程：劳力性呼吸困难 静息时呼吸困难 端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难 急性肺水肿 ㈡咯血 ①突然咯大量鲜血：通常见于严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。支气管静脉同时回流入体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然升高时，粘膜下已淤血扩张壁薄的支气管静脉破裂出血。 ②血性痰或带血丝痰：阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时 ③大量粉红色泡沫状痰：急性肺水肿 ④肺梗死伴咯血：血栓性静脉炎、房颤或血栓脱落所致肺梗塞 (三)咳嗽：多在睡眠时或活动后加重 ①肺淤血加重，引起咳嗽反射。 ②支气管粘膜水肿和肺淤血易于并发呼吸 道感染。 ③左心房过大压迫左主支气管。 (四)声嘶(ortner综合征）：较少见 扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经 (五)右心衰竭表现　体循环淤血 为长期肺动脉高压的结果 肝肿大 下肢浮肿 尿少 腹水等 右心衰竭后呼吸困难常可减轻 二. 体征 ㈠二尖瓣面容 ㈡二狭心脏体征 心尖区S1亢进及开瓣音 心尖区低调、隆隆样舒张中晚期杂音（局限、不传导） ㈢肺动脉高压体征 P2亢进、分裂 相对性肺动脉瓣关闭不全导致Graham Steellz杂音 ㈣右心室扩大体征 抬举样搏动，收缩期吹风样杂音 实验室及其他检查 典型表现 左房增大 后前位 左心缘变直 右心缘双心房影 梨型心 二尖瓣型P波 右室肥厚 房颤 超声心动图? M型：二尖瓣狭窄时，二尖瓣前叶活动曲线在舒张期双峰消失，形成城墙样改变，二尖瓣后叶在舒张期向前活动，与前叶同向运动。 二维超声：可直接观察二尖瓣活动度，瓣口狭窄程度，瓣膜增厚情况，左心房右心室腔的大小及以心壁厚度，并可直接检查左心房有无血栓存在。 彩色多普勒 诊断及鉴别诊断 通过典型体征，X一线和心电图，多可作出诊断，超声心动图有助于判断病变类型和程度。也需注意和其它有舒张中晚期