鼻中隔穿孔.ppt

治疗 勾大君报道应用双蒂鼻腔外侧壁黏膜瓣修补鼻中隔穿孔效果好，治疗16例全部愈合，但有鼻塞，而且需要二期断蒂。 (7)应用复合瓣封闭鼻中隔穿孔： ①郭志祥1964年报道采用耳后中厚皮片2片，在刮除鼻中隔穿孔边缘5～10mm的两侧黏膜上皮，使形成新鲜创面，继将皮片分贴于鼻中隔穿孔的两侧，填塞固定1～2天。 ②先在一侧鼻中隔穿孔之前做弧形切口，沿穿孔周围分离黏骨膜。在另一侧鼻中隔穿孔的上下做两横切口，上切口作于鼻中隔近顶部，下切口沿鼻底外侧，形成上下两个双蒂黏骨膜瓣。 治疗 用细肠线缝合两黏骨膜瓣，封闭一侧穿孔。将备用的颞骨骨膜塞入黏骨膜和鼻中隔软骨之间，覆盖鼻中隔穿孔，并超过穿孔边缘5～10mm，摊平铺贴。然后在原侧鼻底做黏膜瓣，旋转至鼻中隔穿孔处，缝合固定，填塞鼻腔，7天取出。 ③woolford报道先切除耳后岛状皮肤比鼻中隔穿孔稍大，切口紧贴耳甲腔切除耳甲腔软骨备用。再将鼻中隔穿孔前方正常黏膜弧形切开，向下至鼻底，向后上及后下方分离黏膜瓣，通常分离至鼻底或至下鼻甲下表面纵形切断黏膜瓣，蒂留于鼻中隔穿孔的后方，利于上面的黏膜瓣向下推进与下面的黏膜瓣对合封闭鼻中隔穿孔。 治疗 用3个0的可吸收肠线缝合封闭穿孔。同法切除对侧鼻中隔黏膜瓣，将复合软骨移植片镶嵌在穿孔的软骨与将近封闭穿孔的黏膜瓣之间，皮肤面放在对侧掀起的黏膜瓣下，3个0的可吸收肠线缝合固定软骨移植片，软硅胶鼻夹板无张力的缝合在下面黏膜表面，略松填塞鼻腔。术后第2天抽出填塞物，术后10天取出鼻夹板。 (8)游离组织瓣的选择： 行鼻中隔穿孔的修补，以往多用颞肌筋膜、软骨膜、阔筋膜、骨膜、皮片等。在手术修补过程中，发现移植局部的黏膜效果很好。 治疗 在为一例鼻息肉病人行切除手术时，发现了鼻中隔穿孔，病人要求修补，因为别处的部位没有准备，见切下的鼻息肉组织血管比较多，就在做了翻转黏软骨膜瓣封闭了一侧后，将鼻息肉剖成了黏膜瓣，贴于形成的创面之上，固定缝合，结果成活良好。受手术启示后采用了下鼻甲游离黏膜瓣进行修补，效果很好。 使用筋膜、软骨膜等游离组织瓣，成活后先呈灰白色，然后逐渐转变为淡红色。黏膜上皮的恢复则需要2个月以上，所以要定期门诊复查换药。 治疗 鼻息肉、下鼻甲黏膜因为有黏膜上皮，则成活即为淡红色，但操作时已多少损伤了黏膜上皮，恢复也需要1个月以上的时间。皮片的恢复时间更长，而且很难变化至与鼻腔黏膜一样，现在已很少用。 (9)手术前后的处理： 手术前后的处理也很重要，应该注意以下几个问题。 ①鼻中隔穿孔外科手术修补前，应常规鼻腔滴药，例如呋麻液、复方薄荷油等。每天1～2次的鼻腔局部冲洗，清除鼻腔痂皮，但要注意，不能损伤鼻腔黏膜。 治疗 ②手术后应常规应用3～7天抗生素，应用654-2、低分子右旋糖酐等药物。抽出鼻腔填塞物后，应用呋麻液、复方薄荷油等滴鼻剂。 ③3～7天抽出填塞物后，应每日鼻腔换药，移植组织瓣处最好应用湿的吸收性明胶海绵贴敷，保持湿润。应避免组织瓣干燥，以免影响组织瓣成活。 4.以往手术失败原因 以往鼻中隔穿孔治疗失败的原因主要有： (1)手术进路问题： 因为以往手术修补鼻中隔穿孔，只从前鼻孔进路，又无撑开器，进路狭窄，操作不便，照明不清楚，术腔视野欠清晰，所以仔细操作受限，是成功率不高的原因之一。 治疗 (2)血运问题： 以往修补鼻中隔穿孔的方法，大部分都是分离穿孔周围的黏软骨膜，将修补的单层瓣膜，嵌塞于两层之间，这种情况对于鼻中隔1cm以上的穿孔，瓣膜中央的供血就成为问题，所以容易使瓣膜中央缺血造成再穿孔。 (3)固定问题： 因为鼻腔本身狭窄，操作不便，所以以往将瓣膜嵌塞于黏软骨膜下，前部较易固定，但后部的固定就成为问题，只靠填塞，稍微填塞操作不慎，就可以使填塞之瓣膜移位，重者使瓣膜脱落，轻者边缘出现裂缝，使手术失败。 治疗 (4)带蒂瓣膜问题： 有报道应用带蒂的下鼻甲黏膜瓣，外侧壁黏膜瓣等修补鼻中隔穿孔。除了操作上的困难以外，只要固定好，应该效果很好，但是手术后有暂时鼻塞，二次手术，引起泪道堵塞等弊病。 (5)游离瓣膜的问题： 游离瓣膜的选择，以往多应用鼻腔以外的组织，就是成活好，黏膜上皮的恢复也需要很长的时间，有些组织例如皮片，基本上不能恢复到较为正常的鼻腔黏膜上皮，所以，就是穿孔封闭也不能恢复成为鼻中隔黏膜上皮的功能。 治疗 (6)术后处理的问题： 鼻中隔穿孔的术后处理是很重要的，手术中不适当力量的填塞，鼻腔换药干湿度的掌握上，过度干燥可以造成移植瓣膜的缺血坏死。 预后