临床医学本科大课 慢性心力衰竭内科学第版第二篇.ppt

* (1) ACEI 常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利。对心衰患者的症状、死亡率或疾病进展的作用无显著差异。 小剂量开始，长期服用，监测血钾 副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳 禁用：无尿性肾功能衰竭、妊娠哺乳期妇女、对ACEI药物过敏者 （血管性水肿） 慎用：低血压、高血钾、双侧肾动脉狭窄、CREA225μmol/L 联用：避免联用NSAIDs * (2)血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 机制：阻断血管紧张素Ⅱ AT1受体，阻断RAS。 常用药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦 注意事项： 在慢性心衰时，ACEI首选，干咳或血管性水肿时ARBs可作为替代使用；已经使用ARB且症状控制良好时不要更换为ACEI。 * (3)醛固酮受体拮抗剂:螺内酯 螺内酯作为保钾利尿剂，阻断醛固酮效应，抑制心血管重塑，改善心衰的预后。 注意监测血钾 禁忌：近期有肾功能不全、肌酐升高、高血钾，不宜使用。 依普利酮eplerenone：新型选择性醛固酮受体拮抗剂，显著降低轻度心衰患者心血管事件的发生率，降低心血管死亡率，尤其适用于老龄、DM和肾功能不全患者。 * (4)肾素抑制剂 阿利吉仑(aliskiren)是新一代口服非肽类肾素抑制剂，通过直接抑制肾素降低血浆肾素活性，并阻断噻嗪类利尿剂、ACEI/ARB应用所致的肾素堆积，有效降低血压且对心率无明显影响。 疗效不确定。不推荐用于ACEI/ARB的替代治疗。 * 3.?-受体拮抗剂（BB） 机制：抑制交感神经过度激活对心衰代偿的不利影响。 临床研究：长期应用能减轻症状。改善预后、降低死亡率，与ACEI合用有叠加作用。 常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 注意事项：由小剂量开始，逐渐加量，靶剂量目标：清晨静息心率达55～60次/分。长期服用。 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、心功能IV级不稳定时 * 3.?-受体拮抗剂（BB） 使用细节问题： 1.突然停用BB可致临床症状恶化。 2.临床研究：在慢性心衰急性失代偿期或急性心衰时，尽量继续使用BB治疗。 减量或中断使用临床转归更差。 * 4.正性肌力药物 洋地黄类 地高辛（digoxin） 毛花苷丙（lanatoside C） 非洋地黄类： 多巴胺： 多巴酚丁胺 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全 * (1)洋地黄类药物 可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，但不影响生存率。 * (1)洋地黄药理作用 抑制心肌细胞膜的Na+-K+ ATP酶 正性肌力作用：促进Na+-Ca2+交换，升高细胞内Ca2+，增强心肌收缩力 电生理作用：抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显。血钾低时，易发生快速性心律失常。 迷走神经兴奋作用： 作用于迷走神经传入神经，提高心脏压力感受器的敏感性。 抑制肾素分泌：作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌。 * * 地高辛 最常用 常用剂量0.125-0.25mg qd po起始并维持 70岁以上、肾功能损害、干重低的患者：从更小剂量起始0.125mg qd、qod * 毛花苷丙（西地兰） 静脉制剂，快速起效 适应症：急性心衰或慢性心衰加重 * 洋地黄适应证 最佳适应症：伴有快速性心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭患者 其它适应症： 在利尿剂、ACEI/ARB和BB治疗过程中仍持续有心衰症状者，可考虑加用地高辛。（既往：强心利尿扩血管，现在，强心放在后面） 对代谢异常引起的高心排血量心衰如甲亢、贫血性心脏病、心肌炎、心肌病所致心衰，效果差 * 洋地黄禁忌证 1.慎用:(1)肺心病、心肌梗死、缺血性心肌病易发生洋地黄中毒；(2)与胺碘酮或BB合用时抑制窦房结 2.禁用:(1)肥厚型心肌病患者(强心会加重原有的血流动力学障碍)；(2)风心病单纯MS伴窦性心律的肺水肿患者(增加RV收缩功能而加重肺水肿)；(3)严重窦缓或AVB在未植入起搏器之前。 * 洋地黄中毒表现 心脏反应：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，常见为室性前收缩，非阵发性房室交界区性心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞。 快速性房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。 心电图呈ST-T改变（鱼钩样改变） * 洋地黄中毒表现 胃肠道反应 恶心、呕吐、食欲不振。 中枢神经症状 视力模糊、黄视、绿视、倦怠等。 * 洋地黄中毒---室性早搏 * 洋地黄中毒---心房颤动 * 影响洋地黄中毒的因素 1.血药浓度：中毒与地高辛血药浓度2.0ng/ml有关，心肌缺血 、缺氧、低血钾、低血镁、甲状腺功能减退时，中毒剂量更小。 2.其