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PEEP 简介 PEEP的概念及作用 PEEP在ARDS的应用 最佳PEEP PEEP peep (positive end-expiratory pressure) 呼气末正压 为机械呼吸机在吸气相产生正压，气体进入肺部，在呼气末气道开放时，气道压力仍保持高于大气压，可使小的开放肺泡膨大,萎陷肺泡再膨胀,以防止肺泡萎缩塌陷。 在治疗呼吸窘迫综合征ARDS、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。 PEEP的作用 增加功能残气量 防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡 改善通气∕ 血流比 减少分流量 有提高血氧分压的效果 改善肺的顺应性和肺泡通气 促进肺间质及肺泡水肿的消退 PEEP 可避免剪切力对肺泡的损伤（保护作用） PEEP 常用范围 5-20 cmH2O 副作用 1. 减少心排血量→调整peep过程中应监测血流动力学 2.高peep可导致吸气过程中肺泡过度膨胀→减少潮气量 3.单侧肺疾病时，peep能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍 病理状态下PEEP 的作用 维持肺开放，防止复张的肺泡、气道再次塌陷 避免由于肺泡周期性塌陷而产生的剪切力。减轻呼吸机相关性肺损伤 手术后病人  对于胸部级上腹部手术病人，术后机械通气时采用3-5cmH2O的peep，有助于防止术后肺不张和低氧血症 ARDS患者 以大量肺泡塌陷、肺内分流增加和由此导 致的顽固性低氧血症为特征；机械通气是重要的支持治疗手段之一 ARDS患者 为促进并维持ARDS塌陷肺泡复张，提出肺保护性通气和“肺开放”（open lung）及“维持肺开放”（keep lung open ）的通气策略。 核心 ：小潮气量 低平台压 合适的PEEP水平 ARDS机械通气策略 肺保护策略 1.严格限制潮气量和吸气平台压 2.容许性高碳酸血症 3.最佳PEEP的选择 4.延长吸气时间 ARDS机械通气策略 肺开放策略 肺复张法就是在机械通气过程中，周期性多次给予叹气，高水平peep，控制性高平台压，间断性高潮气量通气并维持一定的时间（不超过2分钟），使正常肺泡开放的压力约为40cmH2O 参数的调节 吸氧浓度（FIO2） —常用值?50%，?50%时警惕氧中毒 —保证氧合时，尽量降低FIO2 潮气量（Vr）:趋向小潮气量 —6-8ml/kg,使平台压不超过30-35cmH2O 参数的调节 呼吸频率（RR): ARDS患者的耗氧量大，以较快的频率辅以较小的潮气量通气，保证一定的分钟通气量，有利于减少克服弹性阻力做功和对心血管系统的不利影响。 吸呼比（I/E）： 适当增大的I/E，延长吸气时间，甚至反比通气（I/E?1），有利于改善气体分布和氧合。 参数的调节 呼气末正压通气（PEEP）是治疗ARDS的主要手段，通过适当的peep可扩张线2闭气泡和小气道，减轻肺泡和肺间质水肿，改善肺泡弥散功能和通气/血流比例，减少肺内分流，改善氧合功能和肺顺应性。 PEEP ?12cmH2O,尤其是?16cmH2O时可明显改善生存率。 最佳PEEP 如何选择最佳PEEP 过低--肺泡再度塌陷 过高--肺泡过度膨胀--肺损伤 如何选择最佳PEEP 1、保证心脏输出量不变 2、保证静脉血氧饱和度不变 氧输送=O2含量×心输出量 O2含量=Hb×SaO2×1.34+PaO2×0.003 3、保证病人血氧供应时，使气道压力最低 4、如果使用peep时气道峰压不发生变化， 说明有内源性peep 如何选择最佳PEEP的方法 P—V曲线法 氧合法 最大顺应性法 CT法 肺牵张指数法 氧合法 充分肺复张后，直接将peep设置到较高的水平，然后隔一段时间将peep降2cmH2O,直至PaO2∕ FIO2的降低大于5%，此时提示肺泡重新塌陷。重新肺复张后，将peep水平调至PaO2∕ FIO2降低大于5%时的peep+2cmH2O，即为最佳peep. 氧合法 优点： 目标明确，原理简单 缺点： 需要反复进行血气分析检查，操作繁琐、费用高 最大顺应性法 充分肺复张后，设定较高水平的peep,然后逐步缓慢降低peep水平，每次2cmH2O，同时观察每次peep调整后的肺动态顺应性的变化，然后重新肺复张后将peep水平调至肺动态顺应性突然下降前的水平。 最大顺应性法 要求呼吸机具有检测肺动态顺应性的功能，最好能监测每次呼吸肺动态顺应性的变化曲线。 肺牵张指数法 用控制性肺膨胀实施肺复张后，给予容量控制通气，取流速恒定的压力-时间（P-T）曲线吸气支，用回归法求得方程 p=a×t?+c b为肺牵张指数 肺牵张指数法 复张后肺牵张指数b=1时，患者氧合、顺应性、肺复张