VTE的治疗幻灯片.pptVIP

VTE的治疗 2010年2月3日B12业务学习 王臻 ACCP抗栓溶栓指南2008年美国胸科医师学院(ACCP) 1986年发表第一次指南，每3年左右更新一次，2008年6月发表第八次指南； 与2004年发表的第七次指南相比较： 1A证据由123条增加到182条 充分考虑了资源整合和成本效益问题 充分关注新型抗凝药物 肝素引起的血小板减少问题 抗凝治疗患者需要其他有创操作时的过渡治疗问题 儿童以及孕期抗栓的有关问题 主要内容 抗凝药物 HIT 关于VTE预防的推荐建议 关于VTE治疗的推荐建议 抗凝治疗患者的围手术期管理问题 抗凝药物 间接抗凝药物 普通肝素、LMWH、 VKA、 fondaparinux磺达肝癸钠 、生物素化依达肝素 直接抗凝药物 直接凝血酶抑制剂 hirudin、bivalirudin、argatroban、dabigatran 直接Xa因子抑制剂 Rivaroxaban、Apixaban 普通肝素 普通肝素 LMWH 普通肝素分子量3000~30000，只有1/3的肝素分子具有戊多糖序列。 LMWH与普通肝素比较： 分子链短，不能同时与AT、凝血酶结合，抗X/II增加； 与AT以外的其他蛋白结合减少，生物活性更具可预测性，抗凝无需监测； 与内皮细胞、巨噬细胞结合减少，因此，半衰期更长，主要经肾清除； 与血小板、PF4结合减少，因此，HIT发生率更低； 与成骨细胞结合减少，骨质疏松发生率更低； Fondaparinux安卓 合成戊多糖 在VTE的初始治疗和预防中，至少与LMWH、普通肝素一样的有效性和安全性； 可用于HIT患者，肾功能不全者（CCr30ml/min）禁用 固定剂量，每天一次注射,无需监测 VTE预防：2.5mg SC QD； VTE治疗： 体重50~100kg者：7.5mg SC QD 体重50kg者：5mg SC QD 体重100kg者：10mg SC QD 直接抗凝药物 直接凝血酶抑制剂 Hirudin, bivalirudin, argatroban、dabigatran 直接与凝血酶活性中心结合，抑制其活性 被批准用于HIT患者 直接X因子抑制剂 Rivaroxaban、 Apixaban HIT 什么是HIT？ 是抗体介导的肝素的一种不良反应，表现为： 肝素依赖性抗体的产生 血小板减少 血栓栓塞事件发生 发生机制是什么？ 肝素依赖性抗体与血小板表面的Fc受体结合，血小板被清除； 抗体激活血小板，血小板微粒释放，同时，激活的血小板为凝血因子复合物提供聚集表面，增加血栓栓塞事件的发生 HIT 如何诊断HIT？ 存在HIT抗体 同时存在以下条件之一： 血小板较基础值下降超过30%，即使血小板绝对值仍150×109，且不能用其他原因解释。（注意：基础值是患者应用肝素前2周内血小板计数的最高值） 静脉或动脉血栓栓塞；（约25%的HIT患者，出现在血小板减少之前 ） 肝素注射部位的坏死样皮损； 注射肝素后，出现急性过敏样全身反应，如寒战、发热、心动过速、呼吸困难等； 注意：单纯的血小板减少或血栓栓塞，没有肝素依赖的抗体，或者单纯存在抗体，没有血小板减少，都不能诊断HIT。 HIT 如何检测HIT抗体？ PF4依赖酶联免疫吸附测定; 洗脱血小板激活分析; 哪些患者容易发生HIT？ 主要危险因素包括： 应用普通肝素4d； 近3月内曾应用普通肝素； 普通肝素LMWH； 术后患者内科患者产科患者 HIT HIT发生率如何？根据不同人群，发生情况不同 预计HIT发生率1%： 术后患者，应用预防或治疗剂量的普通肝素4d 预计HIT发生率0.1%~1%： 内科或产科患者应用普通肝素4d； 内科或产科患者初始应用普通肝素后，改用LMWH； 术后患者应用LMWH4d HIT 如何监测血小板计数？ 对于应用治疗剂量UFH的患者，建议在第4至14天内（或直至停用肝素），至少每隔2-3天进行血小板计数（2C级） 过去100天内曾应用UFH的患者，推荐在肝素治疗24小时内复查血小板计数（1C级） 对于应用肝素或计划应用肝素治疗的患者，如果不存在血小板减少、血栓形成、肝素诱导的皮肤损害等HIT症状，不推荐常规进行HIT抗体监测（1C级）。 HIT 对于HIT患者，如何治疗？ 对于高度可疑HIT患者，无论是否合并血栓形成，推荐应用另一种非肝素抗凝剂（danaparoid[1B级]、hirudin[1C级]、阿加曲班[1C级]、磺达肝癸钠[2C级]、比伐卢定[2C级]），优于继续应用UFH或LMWH治疗或开始/继续应用VKA（1B级）。 对于高度可疑或确诊的HIT患者，不推荐应用VKA治疗，除非血小板计数恢复正常（通常至少达150X109/L）[1B级]；VKA初始剂量应小（华法林最大剂量5mg）[1