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第二十四章 利尿药及脱水药 第一节 利尿药diuretics 按效能分三类 按作用部位分四类 按K＋的排泄分两类 二、常用利尿药 第二节 脱水药 （1）心性水肿 消除水肿而降低心负荷、改善心功能。 （2）肾性水肿 急性肾炎时,一般不用利尿药， 肾病综合征时,限水限NaCl,并给予白蛋白以提高胶体渗透压。 高度水肿者可用噻嗪类或高效利尿药加留钾利尿药 （3）肝性水肿 一般宜先用留钾利尿药，或留钾利尿药加噻嗪类利尿药。 （4）急、慢性肾功能衰竭 能增加尿量及尿流速度,防止肾小管萎缩、坏死及急性肾衰时的无尿。 （5）急性肺水肿及脑水肿 降低回心血量,减少左室充盈压及降低肺楔压；降低左室舒张末压而消除肺水肿。 2.慢性心功能不全的治疗 3.高血压的治疗 通过排Na+利尿,产生轻度降压 4.尿崩症 肾性尿崩症,最常用噻嗪类利尿药。 垂体性尿崩症,可作为辅助治疗。 5.特发性高尿钙血症和钙结石 噻嗪类利尿药 6．高血钙症 强效利尿药抑制髓袢升枝粗段对钙的再吸收。 7．加速某些毒物的排泄 8．青光眼 乙酰唑胺,可使眼房水生成减少而降低眼内压。 9．选用药物可参考下表。 渗透性利尿药 osmotic diuretics 特点: 1.不易从毛细血管透入组织液。 2.不易被肾小管再吸收。 3.易经肾小球滤过,不易被代谢。 作用：脱水、利尿。 甘露醇（mannitol） 一 药理作用： 1 脱水作用,口服不吸收。静脉注射不易通过毛细血管壁,血浆渗透压↑,组织水向血浆转移,颅内压,眼内压↓。 2 利尿作用 ↑→ 循环血量 肾血流量↑→滤过↑→不吸收→尿量↑。 抗利尿素↓,醛固酮↓→尿量↑。 二 临床应用 1 脑水肿,青光眼 。 2 预防急性肾功衰竭。通过脱水可减轻肾间质水肿。 三 不良反应 1 静脉注射过快, 出现眩晕,头痛,视力模糊。 2 心功不全,活动性颅内出血,尿闭禁用。 * * 定义:作用于肾脏,增加电解质及水排泄,使尿量增多、临床主要用于治疗水肿的药物。也可用于高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症的治疗。 利尿效能与药物作用部位有关 Na+再吸收 效能 近曲小管 60-65% 低,why? 髓袢升枝髓、皮质部 30-35% 高 髓袢升枝皮质部 10-15% 中 远曲小管和集合管 5-10% 低 利尿药分类方法 (一)高效利尿药 特点： 1 利尿作用迅速而强大； 2 利尿作用较少受肾小球滤过率及体内酸碱平衡改变的影响； 3 口服注射均有效。 呋塞米 (呋喃苯胺酸,速尿, furosemide) 【药代学】 吸收: 口服迅速,生物利用度为50-70%,20～30min起效,1～1.5h达高峰,维持6-8h。静脉注射2-5min起效。30min达高峰,维持4-6h,半衰期为1h。 分布: 血浆蛋白结合率95%～99% 。 消除: 原型肾排(主), (滤过,分泌) 胆道排 1/3 不易蓄积。 【药理作用】 1 利尿作用 （1）原理: 特异性地与Cl-竞争可与髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl-共同转运载体蛋白的Cl-结合部位,使尿中K+、Na+、Cl-浓度增高,因而降低了肾脏的稀释功能,同时使髓质间隙渗透压降低,也降低了肾脏的浓缩功能,从而产生迅速而强大的利尿作用,排出大量等渗尿。 furosemide （2）特点： 强大,迅速。对肾小球滤过低下和其它药无效的病人有效。 尿中排出大量的Cl-、Na+ 、K+ 、Ca2+、Mg2+,其中Cl-排泄量多于Na+。 Cl-,Na+排出→低氯碱中毒。 K+排出→低血钾。 Ca2+,Mg2+排出→低血钙、低血镁。 2 扩张血管,增加肾血流量 扩张 容量血管 肾 血 管 肾血流量↑→滤过率↑ →原尿↑,对急性肾功衰有利。 扩张肺血管→↓肺动脉压→通过利尿→↓血容量→↓降低左室充盈压与前负荷→↓左心衰引起的肺水肿,也能减轻心功能障碍引起的充血性心衰。 furosemide 【临床应用】 1 严重水肿:其他利尿药无效的严重水肿病人 心性水肿：充血性心力衰竭：泵功能↓—静脉系统淤血—回心血量↓—水肿；（首先出现于下垂部位） 肝性水肿：肝硬化水肿及腹水：醛固酮灭活↓—水钠潴留；营养不良—血浆蛋白合成↓—血浆胶体渗透压↓—水肿（多以腹水为显著）； 肾性水肿：肾病综合征，慢性肾功能衰竭：蛋白尿—血浆胶体渗透压↓—水肿；(首先出现于眼