病历标准幻灯片.pptVIP

几个基本概念 病历 —是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 几个基本概念 病历书写 —是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。 几个基本概念 病程记录 —是指对患者病情和诊疗过程所进行的经常性、连续性记录。内容包括：病情变化的情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 几个基本概念 病案 —当病历回收到病案科，按规定整理装订成册，称病案。是完成或暂时完成的医疗记录。 病案的法律意义 《医疗事故处理条例》以及其它相关的法律法规的相继出台(《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》)，进一步明确病历在医疗事故处理过程中的重要证据作用及执法人员审案判定的主要依据。医疗纠纷诉讼的举证责任倒置的规定，使得病案等医学文书的规范化书写尤为重要，其质量要求也会越来越高。病案内容是否全面、详尽、准确,成为许多纠纷处理的焦点 一句诤言 “病历不仅是商业保险理赔的依据，而且还被当做医疗官司中的重要证据来看待。在医疗纠纷中，医院败诉80％是输在病历上。” ---医学法律专家，北京301医院张宝珠教授 江苏省住院病历质量缺陷判定标准(2006) （一）基本规则(10分) 基本要求 1、字迹清晰、无错别字、自造字， 不允许有任何涂改；　 2、打印病历要符合有关规定； 3、签名要能辨认 缺陷内容（一） （1）字迹潦草难以辨认、不能通读 －重度缺陷 （2）有两处以上明显涂改 －5分 （3）拷贝行为导致的原则性错误或打印的 病历无书写者的手工签名 －重度缺陷 （4）病历中有模仿他人或代替他人签名 或签名潦草不能辨认 －2分 缺陷内容（二） （5）病历眉栏填写不完整 －1分 （6）表格病历填写有漏项 －1分 （7）病历缺页致病历不完整 －重度缺陷 （8）病历丢失，抽查的病历无法提供 －重度缺陷 （二）病案首页(10分) 基本要求 准确填写首页各项，不能空项 缺陷内容 （ 9 ）缺科主任或主(副主)任医师签名 －3分 （10）缺主治医师或住院医师签名 －3分 （11）门(急)诊诊断未填写或填写有缺陷 －1分 （12）入院诊断未填写或填写有缺陷 －1分 （13）出院主要诊断选择错误 －5分 （14）药物过敏栏空白或填写错误 －2分 （三）住院病历/入院记录 （一）病史（10分） 基本要求 1、应与主诉紧密结合，有鉴别 诊断资料 2、重点突出层次清楚、概念明 确。 缺陷内容 （15）主诉与现病史不能紧密结合 －3分 （16）现病史无鉴别诊断资料 －5分 （17）疾病发展变化过程描述不清 －5分 （18）缺重要的阴性症状记录 －2分 （19）既往史中缺与主要诊断相关内容－2分 （二）体格检查 （ 5分） 基本要求 阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录 缺陷内容 （20）遗漏主要阳性体征 －3分 （21）缺有鉴别诊断意义的阴性体征 －2分 （22）需写专科情况的病历缺专科情况 －2分 （23）专科情况记录有缺陷 －1分 （三）诊断（10分） 基本要求 诊断确切、依据充分、主次排列有序 缺陷内容 （24）诊断不确切、依据不充分 －重度缺陷 （25）主次排列颠倒 －2分 （26）其它主要疾病误诊、漏诊 －5分 （四）病程记录与 护理文件（40分） 基本要求（一） 1、首次病程记录应当在患者入院8小时 内完成，内容包括病例特点、初步 诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗 计划四部分； 2、危重病患者随时记录，每天至少一次； 基本要求（二） 3、病程记录内容能及时反映病情变化、 分析判断、处理措施、效果观察； 4、要记录更