患者术前心绞痛术幻灯片.pptVIP

患者术前心绞痛术中和术后心肌缺血的处理 昆明市第一人民医院　马国良 多数文献提示手术医生和麻醉医生都把心肌缺血的重点放在术前和术中上。但围术期发生心肌缺血的患者有一半是发生在术后。这就提醒我们保护心肌缺血患者的责任并非是手术麻醉终止，术后早期到麻醉恢复室和普通病房都会出现心肌缺血的风险，应给于同样的考虑和处理。 一、术前心绞痛（１）死因·心肌缺血→心绞痛→急性心梗→死亡是首发表现·心律失常是猝死的主要原因 （2）危险因素①两个重要·男性·高龄 ②三个附加·高胆固醇血症·高血压·吸烟 ③可能因素·糖尿病·肥胖·久坐·家族史 ④心理·忧虑·敌意·冲动 （3）病理生理·冠脉血流（供血）与心肌氧耗（需求）的不平衡导致心肌缺血，常表现心绞痛·不平衡的极端→充血性心衰→心律失常→心梗·心绞痛反映了缺血时心肌腺苷的释放，腺苷受体受刺激，将减慢房室结传导，降低心肌收缩性，来改善心肌氧供需不平衡·另外损害冠脉血流引起的心绞痛是来自血小板的血管活性物质的释放，血管内皮损伤和冠脉痉挛 （4）诊断·典型的心绞痛·劳累、情绪紧张、寒冷诱发的心绞痛，休息和服用硝酸甘油可迅速缓解 ①鉴别诊断·只持续几秒的锐痛或持续几小时的钝痛很少是心绞痛引起·非心脏的胸壁疼痛常常是短暂的，胸壁运动加重，受累区有触痛，多位于与肋骨连接处·深呼吸，咳嗽和体位变动加重的胸骨后锐痛多为心包炎·食管痉挛可致胸骨下压迫感，可能与心绞痛混淆·食管由平滑肌组成，服用硝酸甘油可使疼痛缓解 ②标准心电图（有心绞痛）·ST段降低诊断为心内膜下心肌缺血·ST段抬高诊断为广泛透壁性心肌缺血变异性心绞痛·T波改变倒置 ③运动心电图·ST段压低或抬高幅度越大，存在冠脉疾病的可能性越大·患者运动能力不好，运动期间收缩压下降，则预后差④冠脉血管造影⑤双源CT （5）术前心绞痛的处理目的是在术前把患者调整到最佳状态①生活方式的改变·戒烟·低脂低胆固醇饮食，维持理想的体重·规律的有氧运动 ②治疗高血压常用药物：·β-受体阻滞剂·钙通道阻滞·血管紧张素转换酶抑制剂 用药标准：·血压降至低于140/90mmHg，可降低心梗，充血性心力衰竭和脑血管意外风险·左室功能不全的高血压选用血管紧张素转换酶抑制剂·每次应用β-受体阻滞时心率需＞55次/min，收缩压不＜100mmHg，且无充血性心力衰竭，Ⅲ度房室传导阻滞 ③抗心绞痛·β-受体阻滞剂·钙通道阻滞剂·硝酸甘油·盐酸曲美他嗪（万爽力） ④抗血小板聚集·低剂量（75-325mg/d）阿斯匹林长期服用能有效抑制血小板聚集，而不减少血小板·有降低心肌缺血患者心脏意外风险·建议所有心肌缺血患者持续应用·因增加术中出血，主张术前一周不用，术后早用 ⑤降血脂/他汀类有稳定斑块，减少C反应蛋白的作用，对预防治疗有重要性，故围术期不停药 ⑥降糖药·口服中效药·皮下注射短效和中效药 ⑦提供心肌能量5%葡萄糖250ml10%氯化钾10ml硫酸0.5g利多卡因50mg静滴１／日，连用３－５天⑧高流量吸氧２／日，每次不少于30min⑨纠正贫血，低血容量，电解质失衡 二、术中心肌缺血目的维持心肌供需氧平衡（1）预防性处理①术前用药吗啡和东莨菪碱最大的价值是镇静和顺性遗忘，而不产生过度的循环和呼吸抑制，无心率改变 ②麻醉诱导平稳，无低血压，低氧血症·麻醉选择一个目标避用氯胺酮，因中枢兴奋致心率快，血压升高·尽量缩短喉镜操作时间（＜15秒）·考虑到喉镜和气管内插管刺激引起血压升高，心率增快。在开始操作前额外用芬太尼、β-受阻体滞、静注利多卡因或局部喷洒利多卡因 ③维持麻醉用药，根据心功能状态选用·左室功能好，以吸入麻药为主，降低心肌氧耗·左室功能较差以阿片类麻药为主，避免心功能抑制·肌松药首选对心血管影响小的药（维库溴铵、罗库溴铵、顺式阿曲库铵） （2）在监测下及时处理①监测提示异常·心电图ST段改变1mm·血压过度升高或降低·心率增速·心率收缩压乘积＜12000（正常）、＞12000（心肌缺血）、＞15000（心绞痛）·HCf＜30% ②及时处理·维持血压和心率，在基础水平或略低，可应用镇痛药或他药削弱交感神经刺激·高血压常用麻醉药、硝酸甘油、硝普钠、β-受体阻滞剂·低血压常用液体，拟交感神经药，正性肌力药·心率增速则用液体，麻醉药、β-受体阻滞剂 ·快速输液的风险是增加前负荷，导致心内膜下灌注降低和缺血。容量治疗的缺点是需要一定时间才能起效，而且没有升压药快·维持Hb80-100g/L，HCf≥30%，输浓缩红细胞300ml，每增加1u就会增加Hb1g/L 三、术后心肌