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利尿剂和心力衰竭 武警后勤学院附属医院 张梅 内容 心力衰竭的治疗策略的变迁 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位 利尿剂的用药原则 利尿剂用药的特殊情况及注意事项 神经激素在心衰进展中的作用 策略改变 短期血液动力学/药理学措施 长期的、修复性的策略 目的: 改变衰竭心脏的生物学性质 治疗目标： 防止和延缓心肌重塑 降低心力衰竭的死亡率 和住院率 心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物 ? 利尿剂 ? ACEⅠ／ARB ? β-受体阻滞剂 ? 洋地黄制剂（重要辅助） 利尿剂在心衰治疗中地位和作用 利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石，05年基石地位没有改变。 利尿剂是治疗心衰药物治疗中是唯一能控制体液潴留的药物。 利尿剂在心衰治疗中地位和作用 利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)最快，数小时--数天，为快速起效药物，而其他4类则需数周至数月才能有明显的效果。 但利尿剂不能单独用于治疗心衰，要联合其他治疗心衰的有效药物（β受体阻滞剂,ACEI和醛固酮受体拮抗剂、地高辛） 因为：它是改善症状的药物 作用机制 – 增加尿钠排泄、减轻液体潴留 – 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重 – 改善心功能、症状和运动耐量 利尿剂的循证医学证据： 短期应用利尿剂可改善体液储留，改善症状 中期应用可改善心脏功能、症状、和运动耐力 远期：尚无临床试验，因此利尿剂对心衰的发病率和死亡率影响未知，目前为止，一般认为利尿剂只是症状改善药物 循证医学的证据 ACC’04会议上有报道 Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE)研究， 入选105,000住院心衰病人， 分为Cr2mg/dl 和Cr2mg/dl两组， 70％的肾功能正常心衰病人和72％肾功能不全接受利尿剂治疗。 循证医学的证据 分组 死亡率 利尿剂治疗 没有利尿剂治疗 Cr2mmol/L 7.8％ 5.5% Cr2mmol/L 3.3% 2.7％ 因此，利尿剂可能对伴有肾功能不全的病人可能不利，但需要进一步的研究。 利尿剂在心衰中的适应证 所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。 阶段B的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂。 尽早应用 利尿剂必需最早应用。 因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、 β受体阻滞剂需数周或数月。 利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用 （Ⅰ类，C级） ? 常用利尿剂的特性  起效时间 作用持续时间 评价 利尿剂 FENa 剂量 口服 IV 口服 IV 口服峰 ( Max %) (mg/d) （hr）（Min） （hr） (hr) 作用(hr) 袢利尿剂： 心衰利尿单用有效 为一线药物 呋塞米 20-25 40-400 1 5 6 2-3 1-3 CrCI30作用降低 系统性淤血，吸收 布米他尼 20-25 1-10 0.5 5 6 2-3 1-3 CrCI30仍然有效 系统性淤血，吸收 ? 噻嗪类： 在袢利尿剂无效时， 作为前者的联合用药。