慢性心衰竭的治疗幻灯片.pptVIP

慢性心衰竭的治疗 Start （一）定义 慢性心力衰竭的发生是一个连续的过程，根据先后发生的时间和严重程度可分为4个阶段，即A、B、C、D四个期，各期特点及治疗如下。 慢性心力衰竭的治疗 (一)A期 特点：有心衰的高危因素，但尚无心脏的结构功能的异常。这些高危疾病有高血压、糖尿病、风湿病史，酗酒，甲亢和心脏病家族史等。 治疗：治疗高血压、糖尿病、血脂代谢紊乱、戒烟、控制心律失常室上性快速心律失常，甲亢的治疗。 (二)B期 特点：已出现心脏结构异常，但从未有过心衰的症状和体征。有左室肥厚或纤维化、右室扩大或收缩力降低者，没有症状的心瓣膜病患者，有心肌梗死病史者。 治疗：A期的所有治疗措施，有心肌梗死和心功能下降者应用ACE1和B一受体阻滞剂，如ACE1不能耐受者可用ARB。 (三)C期 1、对左心室射血分数降低患者治疗建议 （1）持续A期，B期的治疗。 （2）积极纠正诱发因素：常见的诱因有缺血、肺栓塞、未控制的高血压、高动力状态，水钠储留及不合理药物的服用等。 （3）休息和饮食 控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负荷，有利于心功能的恢复，但长期卧床易发生静脉血栓形成甚至肺栓塞，同时也使消化功能减低，肌肉萎缩。因此，应鼓励心衰患者作动态运动，根据病理轻重不同，从床边小坐开始逐步增加症状限制性有氧运动，如散步等。 限制纳盐摄入：心衰患者血容量增加，且体内水钠储留，因此减少钠盐的摄入有利于减轻水肿等症状，但应注意在应用强利尿剂时，过分严格限盐可导致低纳血症。饮食不宜过多，不能饱餐，控制在6-7成饱便可。 （4）药物治疗 ①利尿剂 1）应用利尿剂是治疗心力衰竭的基础，所有心力衰竭患者，有液体储留。 2）应用利尿后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE1和B一受体阻滞剂联合应用。 3）氢氯噻嗪适用于轻度液体储留，肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体储留，特别当有肾功能损害时，宜选用袢利尿剂如呋噻米（速尿）。 4）利尿剂通常从小剂量开始氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d，逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋噻米剂量不受限制。 5）一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体储留情况随时调整剂量。 6）利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭等物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体储留可减弱ACE1的疗效和增加B-受体阻滞剂治疗的危险。 反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACE1和血管扩张剂的低血压反应及ACE1和AngⅡ受体阻滞剂出现肾功不全的危险。 7）在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体储留，则可能利尿过量，血容量减少所致，应减少利尿剂的剂量。如患者有持续液体储留，则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化，终未器官灌注不足的表现，应持续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。 8）出现利尿剂抵抗时（常伴有心力衰竭恶化），可用以下方法： i 静脉给予利尿剂，如呋噻米持续静滴（1-5mg/h）。 ii 2种或2种以上利尿剂联合应用。 iii 应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多 巴胺或多巴酚丁胺（2-5ug/(kg.min)）。 9）在用药一段时间后，利尿剂效果减弱，注意以下问题，低镁低钙血症；低氧血症；低蛋白血症；血容量不足，血压低，酸中毒，肾功能损害等因素有关，可以通过纠正这些诱发因素，改变用药途径等方法纠正。 ②转换酶抑制剂（ACE1）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。 1）ACE1有益于心力衰竭的治疗主要通过2个机制：i抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。ii作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。 2）全部心力衰竭必须应用ACE1，包括无症状心力衰竭，LVEF45%者，除非有禁忌证或不能耐受。 3）必须告知患者：i疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。ii不良反应可能早期就发生，但不防碍长期应用。 4）ACE1抑制剂需无限期，终生应用。 5）ACE1一般与利尿剂合用，如无液体储留亦可单独应用，一般不需补充钾盐，ACE1亦可与B-受体阻滞剂和（或）地高辛合用。 6）ACE1禁忌证或须慎用的情况： 对ACE1曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿，无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACE1。 以下情况须慎用： i 双侧肾动脉狭窄，ii血肌酐水平显著增高[225.2umol/l（