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全麻有关的问题 于 布 为 上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科 问题的由来：全麻的定义 历史的回顾：Guedel乙醚麻醉分期的意义 乙醚分期的意义 哲学的思辨：意识的丧失是否是麻醉的唯一标志 Prys-Roberts的理论：麻醉是阈反应 实践对理论的反诘：意识消失后，是否还有痛觉 问题之关键：无意识是否是麻醉的唯一标志？ 有关上述问题的讨论的实际意义 BIS数值范围 BIS在临床麻醉中的价值 BIS与记忆可能性 临床应用试验 ---- 到达PACU时评分 临床应用试验 ---- 拔管时间 BIS减少手术室恢复时间 BIS减少 PACU留管时间 临床应用试验 ---- PACU监护时间 BIS减少异丙酚用量 BIS减少地氟醚和七氟醚用量 BIS减少异氟醚用量 BIS还可用于麻醉药理学的研究 不同药物意识 可能性 异丙酚与异丙酚/笑气比较 志愿者研究 ---- 复合试验 BIS阐明的现象：抑制程度（麻醉深度）与刺激强度相关 HRVI：反映交感反应抑制程度（镇痛程度？） 为达目的，作者推荐： 作者推荐： 总结 低侵袭麻醉技术的概念 所谓“ 低侵袭麻醉技术”是指从病人进入手术室后，所有的操作都是以对病人刺激最小的方式进行的麻醉技术，包括： 所有的刺激性操作均在麻醉诱导后进行，包括深静脉穿刺、硬膜外穿刺、留置导尿及放置胃管等。 避免气管内插管，改以喉罩，同时要求一次置入成功，避免用力过猛所致术后咽部不适。如必须行气管内插管，则推荐使用较细的气管导管，即男性7.5#，女性7.0#。较细导管既有利于气管插管操作（很多困难气管插管病人，改用较细导管后多可盲插成功），也可降低术后口咽部不适和声音嘶哑的发生率。 术中控制心率、血压、血容量、SpO2、etCO2于正常范围。 使用“ 三明治”技术：即异丙酚诱导，吸入麻醉维持，再于手术结束前改为异丙酚维持，以使苏醒期更为平稳，避免苏醒期躁动和恶心呕吐。 深麻醉下拔管技术 所谓“ 深麻醉下拔管（deep anesthesia extubation）”技术，是与以往所强调的咳嗽、吞咽反射恢复、自主呼吸恢复、潮气量正常后再拔管的概念相反的概念。深麻醉下拔管技术是建立在“ 三明治”技术基础之上的技术，是低侵袭麻醉的重要组成部分。 根据所用吸入麻醉药的药代动力学，估计停止吸入麻醉药而改以异丙酚维持麻醉的时机。通常异氟醚在距手术结束前15min左右，安氟醚在20～25min左右关闭挥发器；七氟醚可在10min左右停止吸入，而地氟醚可在手术结束时关闭挥发器。 维持机械通气，将新鲜氧流量开大至4L/min以加速吸入麻醉药的洗出过程。静脉注射异丙酚1～1.5mg/kg，可维持麻醉7～10min。如手术未结束，可再注射一次。 静脉注射芬太尼1ug/kg，同时根据以下几项判断给肌松药拮抗剂的时机：etCO2的肺泡平台出现切迹，距前次给肌松药时间30min，肌松监测中四个成串刺激均出现反应，即可注射新斯的明2～3mg、阿托品0.5～1mg。 自主呼吸恢复、呼吸次数20bpm，节律规则，etCO2有良好肺泡平台，VT5ml/kg，呼吸空气下SpO295%，或降低后复又升至95%，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管。 拔管前不刺激病人咳嗽，松开固定导管的胶布，放掉气管导管气囊的气体使气囊减压后，将吸痰管插入导管至气管内，出现呛咳及吸到分泌物后，连吸痰管带气管导管一并拔出至口咽部，略作停留，以吸尽口咽部分泌物，然后将气管导管吸痰管一并拔除。 拔管后托起下颌，如舌下坠明显，可置入口咽通气道。再将吸痰管从左右鼻孔插入至咽部，吸尽分泌物。如病人仍屏气，可以面罩、麻醉机行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸。 停止吸氧，观察病人吸空气后SpO2改变，如能维持SpO295％，则不需给氧。如自主呼吸空气下SpO2能维持于97％以上，则可以询问病人是否已苏醒。此时病人多可应答，并吐出口咽通气道。再次观察各生命体征平稳后，即可送返病室。 这项工作也可在苏醒室或PACU内进行。 硬膜外阻滞加气管内全身麻醉 其优点在于利用硬膜外麻醉镇痛、控制应激；利用全身麻醉消除病人的焦虑和恐惧，并维持呼吸道畅通。 是否于全身麻醉后再行硬膜外穿刺并无硬性规定。如技术熟练，也可于全身麻醉诱导前进行硬膜外穿刺，注入2％利多卡因3ml试验剂量后置管，待出现阻滞平面后，再行全身麻醉诱导和气管内插管，维持病人于意识消失水平（吸入麻醉药0.6MAC，异丙酚2～4mg/kg/h）。 手术开始前，逐渐增加硬膜外阻滞用量，并维持循环稳定。手术结束前（如关腹后），即可停止吸入麻醉，使病人苏醒。拮抗肌松后不待手术结束即可拔管，术后经硬膜外导管施行病人自控镇痛（PCEA）。 对全麻本质的探讨，并非是无聊 的胡思乱想，而有可能为麻醉的实施 开辟新的途径，创造新的方法。