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认真解读原则 促进抗菌药物合理使用 1、抗菌药物合理使用的治疗学基础 1、抗菌药物合理使用的治疗学基础 在我国，所有临床应用药品中抗菌药物所占比例为35%-50%，单一药物使用量前10位中抗菌药物占5个以上。由于抗菌药物滥用现像较为普遍，已经导致了细菌耐药性快速增长，药源性疾病日渐增多，患者住院时间长及治疗费用增加，社会医药资源浪费等不良后果。 全球每年消耗的抗生素总量中90%被用在食用动物身上，且其中90%都只是为了提高饲料转化率而作为饲料添加剂来使用。而临床上“广谱、长程、大量、高档”的抗生素使用习惯，任意采用抗生素治疗轻微感染、病毒性感染，以及农业、畜牧业使用抗生素作为促生长剂（如国内每年有数百吨喹诺酮类被用于畜牧业），这些都是对有限的抗生素资源的一种低效浪费。作为肆意挥霍的代价，己使未来许多患者因耐药性问题而死于细菌性感染。美国每年有14000例住院患者因耐药菌株的感染得不到控制而死亡；英国每年由于细菌耐药性而死于感染者则超过5000人。（健康报，2005．6．9，l版） WHO（1998年）统计资料，由病原微生物引起的感染死亡人数占全部死亡人数的第2位，其中耐药菌株引起的感染死亡率占有相当大的比例。 人类跟传染病的较量是1个自然的过程，人类与微生物及其他生物，在自然界中是共存的，相生相克的互相制约的，传染病长期存在是符合自然辨证关系的。最近30年，人类发现330多种从来不知道的传染病，由于抗生素和其他现代手段的压迫，新的传染病产生的速度比以前更快了，这是由于现代社会的发展对生态破坏的结果。 抗菌药物合理用药中存在的主要问题 ●预防性用药；我国门诊感冒患者约有75％使用抗菌药物，外科手术高达95％。●细菌培养和药敏试验率低；WHO要求：50％使用抗生素的患者在用药前须进行标本的细菌培养，而我国此比例低于30％。●选用药物时偏重考虑对致病菌有无抗菌作用，忽视药物在感染部位的浓度高低；●联合用药无的放夭；●错误的用药方法；●不清楚病原菌耐药性的变化；●不了解药理参数的意义和合理应用；●不清楚抗菌药物不良反应的临床表现与危害；●对由于药物代谢引起的药物相互作用不甚了了；●…… 为此，每一个医生都需要接受正规的临床用药教育，解决细菌抗药性危机，慎用抗生素，从你我做起。 抗菌药物的治疗学基础一PK／PD及其常见参数的意义 衍生PK／PD参数有：AUC0~24／MIC、CMAX/MIC与TMIC（血药浓度维持在抗生素对致病菌的MIC以上的时间），PAE研究这些参数与抗生素疗效的关系具有现实意义。通过这些参数，把微生物－人体－药物三者，有机地结合起来，加以综合研究。 PK/PD的研究示意图 抗菌药物PK／PD相关模式与参数 防突变浓度（MPC）的临床意义 ●MPC值一般要高于MIC4~8倍，MIC值越小，则该药的防细菌突变能力越强。●PK/PD既考虑了抗菌药物的活性指标，又兼顾到抗菌药物活性的时程研究。●PK/PD研究不仅有利于早期化合物的筛选，而且对评价药物的有效性、推测最佳治疗剂量和用药间隔，使不良反应最小化，以及避免或减少药物耐药性都有指导性的作用。●因此，PK/PD研究是抗菌药物合理应用的基础，在设计抗菌药物治疗方案中具有重要的价值。 杀菌曲线：浓度依赖性抗生素与时间依赖性抗生素的由来 抗菌药物的临床类别与预测疗效的PK／PD参数表  PK/PD参数可以更准确的反映药物在体内抗菌作用的时间过程，根据PK/PD原理制订的给药方案可以达到更高的疗效和清除病原菌的作用，并可能防止疗程中细菌产生耐药性 评价抗菌药物的作用和效果，最常见的指标是最低抑菌浓度（MIC），它反映了药物体外抗药活性。但还必须考虑药物在体内（血清和感染靶器官）所能达到的浓度和持续时间，这就是目前抗菌治疗中特别关注的PK/PD原理。 ●????时间依赖性抗生素要求药物血清浓度高于MIC的持续时间（TMIC%）达到给药间歇时间的40%~50%，才能达到良好的细菌消除率，实验动物模型存活率高为90%~100%。●????浓度依赖性抗生素要求药物血清浓度与MIC的比值（CMAX/MIC）达到8~10倍，或24h药时曲线下面积（AUC）与MIC之比，即AUC0~24/MIC，亦称AUIC，35（G十菌）或100（G一菌），或Cmax/MIC10 认识和利用PAE：针对致病菌具有较长PAE的药物（氨基糖苷类、喹诺酮类、新大环内酯类），可根据其血浆清除半衰期和PAE适当延长给药间隔，进一步优化给药方案，如单次日剂量（SDD） PK/PD的临床实用价值： （1）制定敏感性临界值。如临床实验室标准委员会确定了肺炎链球菌与念珠菌属新的临界