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社区护士如何参于慢病管理  迟琳 背景介绍 什么是健康？ 健康是一种个人躯体、精神与社会和谐融合的完美状态，并非是仅仅没有疾病。 世界卫生组织 1948年 ? 背景介绍 卫生部明确要求以社区卫生服务团队形式，全科医生和社区护士协同进行探索与实践，促进基本医疗服务和基本公共卫生服务的均衡发展。 社区慢性病管理的试点病种已由启动初期的高血压、糖尿病两种，扩大到高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、高血脂、骨关节、慢性支气管炎七种慢性病 一、慢性病的概念 慢性病又称非传染性慢性疾病，它是由一类病程较长、病因复杂且有些尚未被确认的疾病的总称。 二、慢性病的特征 1．潜伏期长 2．病程长 3．耗费医疗费用大 4．目前尚缺乏有效的临床手段 高血压病社区护理与健康管理 一、病因及危险因素 （一）病因 高血压患病特点，即三多：致病原因多、多种代谢紊乱、多脏器损害；三高：患病率高、致残率高、死亡率高；一复杂：发病机制复杂。 一、病因及危险因素 （二）危险因素 与高血压有关的危险因素有年龄；遗传；体重超重或肥胖；膳食不合理；血脂异常；缺少体力活动；糖尿病和胰岛素抵抗；精神、心理压力和社会因素等。 二、临床表现与体征 一般可有头晕、头痛、头胀、项强、耳鸣、眼花、心悸、失眠等症状，多于精神紧张、情绪波动或劳累后出现。 早期除血压升高外，体征或实验室检查可无明显的异常；后期则因并发心脑肾不同程度的损害而有相应的表现。 三、社区管理与防治原则 （一）健康人群保健管理 1．建立家庭健康档案和群体体检资料 2．从儿童时期培养良好的生活方式，合理膳食、不吸烟、坚持运动、防止肥胖及高血脂。 3．加强社区人群的健康教育，使其认识到原发性高血压的危险因素。 4．针对危险因素实施干预计划，使人群积极主动采取有效的预防措施。 5．通过过程评价和结果评价等方式，评估健康教育的成效。 6．以健康教育的评价结果为依据，不断改进健康教育方法与手段，提高人群的健康教育效果。 三、社区管理与防治原则 （二）高危人群管理 1．认真筛查，及时发现高危人群，并进行登记。 2．对血压异常但又不能诊断为高血压的个案，应定期进行血压监测。 3．分析高危人群的危险因素，协助其制定干预方案，评价实施的效果。 4．对高危人群进行健康教育，提高他们的自我保健能力。 三、社区管理与防治原则 3．对高血压病人进行随访管理 (1)指导高血压病人做好服药与血压波动记录，加强自我管理。 (2)定期随访高危、中危及低危高血压患者，并将随访情况及时反馈成电脑管理资料。 (3)定点、定时为病人免费测量血压，对未到定点场所测量血压者，要上门随访测量血压。 (4)成立高血压病友俱乐部，鼓励高危与极高危的高血压病人参加，对其进行高血压自我管理教育。 (5)注意监测患者的高血压相关事件，评估其管理效果。 糖尿病社区护理与健康管理 糖尿病社区护理与健康管理 糖尿病是一种多病因的代谢疾病，特点是慢性高血糖，伴随因胰岛素分泌不足或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，可导致眼、肾、神经、血管和心脏等组织、器官的慢性并发症，以致最终发生失明、下肢坏疽、尿毒症、脑卒中或心肌梗死，甚至危及生命。是继心脑血管、肿瘤之后第三位的“健康杀手”。 一、病因及危险因素 （二）危险因素糖尿病的危险因素可以分为可控制和不可控制两大类。 1．可控制的危险因素 包括体重超重，吸烟、缺乏体力活动、高血压和高血脂。体重超重是2型糖尿病的一个主要危险因素。吸姻会使血糖难以控制，缺乏体力活动会导致超重、高血压和高血脂。高血压、高血脂又与胰岛素抵抗有关。 2．不可控制的危险因素 包括遗传、年龄、妊娠糖尿病、分娩巨大儿等。 二、临床表现与体征 本病多数起病缓慢，逐渐进展。1型糖尿病的典型症状包括：多饮、多尿、多食和体重减轻。2型糖尿病病人上述的各种症状可能不明显，容易被忽略。糖尿病病人还会有一些不典型的症状，例如经常感到疲乏、视力下降、皮肤瘙痒、手足麻木、伤口愈合缓慢、经常或者反复发生感染，容易饥饿等。 三、社区管理与防治原则 （三）病人管理 针对已确诊的糖尿病患者的管理重点放在三级预防，应重 视社会、家庭、社区人力资源服务于病人，如医护人员、社会工作者或义工、病人的家属等，教育病人认识疾病的危害及合并症，鼓励病人参与健康管理，学会自我监