心衰的药物治疗幻灯片.pptVIP

心力衰竭的药物治疗 心力衰竭的定义 美国心脏协会（AHA）：一种复杂的临床综合征－指各种心脏病损害了其射血功能，在临床上主要表现为气促、疲劳和体液驻留导致工作能力和生活质量下降。 Braunwald E.：由于心功能不正常，心脏不能泵出满足代谢需要的血液，或只能通过增高充盈压，才能达此目的的一种病理生理过程。 心力衰竭：伴有临床症状的心功能不全。 充血性心力衰竭：因心衰时常伴有肺/体循环的被动性充血。 心力衰竭 –经验与问题！？ 　　自从1785年英国的William Withering开创了用洋地黄治疗心力衰竭以来，已经过去了200余年。在这当中，已发展了多种治疗心力衰竭的方法，并取得了一定的临床效果。然而，到目前为止，心力衰竭仍是心血管疾病领域内最重要最棘手的难题之一。随着人群老龄化，心力衰竭患病率日益增长，严重危害着人类的健康。所以，对心力衰竭的治疗不得不引起临床医生的关注。 心衰的诊断标准 标准：（1）有心衰的临床症状（休息和运动时）；（2）有心功能不全的客观依据（休息时）；（3）对心衰治疗有反应。其中第3条在诊断有怀疑时参考。 舒张功能不全：（1）有充血性心衰的症状和体征；（2）左室收缩功能基本正常（LVEF=45％）；UCG有舒张功能异常的依据（如E/A比值下降）。 心室重构（ventricular remodling) 心室由于心肌损伤（包括心肌梗塞、中毒、炎症和代谢异常）或负荷（容量或压力）增加所产生的大小、形状和组织结构的变化过程，主要是心肌组织肥厚、坏死和纤维化，左心室进行性扩大和收缩功能降低，最终导致心力衰竭和死亡。 心力衰竭治疗的历史回顾 近20多年来，继对心肌舒缩功能生理过程的研究，随着对心衰病理生理和发病机理的深入探索，使心衰的治疗方针和对策发生了根本变化。1989年Katz将40余年来心力衰竭的治疗分为五个阶段。 心力衰竭治疗的五个阶段 第一阶段（1948～1968） 第二阶段（1968～1978） 第三阶段（1978～1988） 第四阶段（1988～ ? ） 第五阶段（? ） 第一阶段（1948～1968） 这20年是洋地黄和利尿剂的应用时代。认为心衰的主要改变在心肾，洋地黄作为正性肌力药物应用，增强心肌收缩力；应用利尿剂消除水肿，降低心脏前负荷。 第二阶段（1968～1978） 这10年是血管扩张剂的应用时代。这一时期人们认识到，心衰时心脏与周围循环系统之间的相互作用发生紊乱，心排血量减少导致交感神经活性增加及肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAS)激活，进一步增加外周阻力和促发水钠潴留，加重心脏的前后负荷，从而形成恶性循环。血管扩张剂可打断此恶性循环，降低心脏负荷，增加心排量，减轻肺淤血，还可提高存活率。常用药物有?—受体阻滞剂、硝酸酯类、小动脉扩张剂及钙通道阻滞剂等。 第三阶段（1978～1988） 这10年是非洋地黄类新型正性肌力药的应用时代。主要有以下三类药物：（1）?—受体激动剂（多巴酚丁胺等）；（2）钙增敏剂:使心肌收缩成分对钙敏感性增高，而不增加细胞内钙浓度，理论上较符合生理情况，但目前临床上无供应的药物（3）磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农、米力农等，因有严重副作用和增加死亡率，长期应用已被否定，仅限于对难治性心衰、慢性心衰的急性加重期和心脏移植术前病人短期支持之用。 第四阶段（1988～?) 为维护衰竭心脏阶段。以往认为心衰的发生是不可避免的。现在认为，合理的治疗可以改善预后，提高生活质量，降低病死率。维护衰竭心脏有以下三类药物：（1）ACE-I;（2）?-受体阻滞剂；（3）醛固酮拮抗剂（安体舒通等）。 第五阶段（？） 为展望阶段，如通过改变异常基因产物合成纠正心肌本身的异常，血管紧张素受体拮抗剂、内皮素拮抗剂和血管肽酶抑制剂等治疗。 心衰的治疗经历 70年代针对心脏收缩功能异常的强心利尿 80年代针对血流动力与周围血管阻力异常的扩血管 90年代阻断神经内分泌恶性循环，保护衰竭心脏的ACEI和?-受体阻滞剂治疗。 心力衰竭的分级治疗方针 （一）心力衰竭的阶段 无症状性心力衰竭 （silent heart failure SHF） 充血性心力衰竭 （congestive heart failure CHF） 难治性心力衰竭 （refractory heart failure RHF） （二）分级治疗方针 无症状期：控制危险因素，如戒烟、控制体重、治疗高脂血症与高血压。心梗后、主闭和二闭病人可用ACEI。 症状期：限制体力活动、限制钠盐摄入4g-2g和联合使用利尿、扩血管、强心与?—受体阻滞剂。 难治期：静滴正性肌力药物和血管扩张剂如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、酚妥拉明、硝酸