甘露醇的药理学研究.pdfVIP

一、概述 甘露醇是一种渗透性脱水剂，快速静滴其渗透溶液能升高血浆渗透压对组织 细胞有脱水作用。在体内不被代谢而依原形经肾脏排出体外，临床上主要作为治 疗脑水肿和降低颅内压，眼内压的常规药物。随着医学理论的深入研究及药理学 不断进展，甘露醇的临床适应症也不断扩大。 二、关键词 药理学作用、作用机制、不良反应、临床新用途 三、甘露醇的药理学作用 1、脱水作用 甘露醇口服不吸收，静脉用药能升高血浆渗透压，使组织间隙水分向血浆转 移，引起组织脱水。 2、利尿作用 静注甘露醇约10min 产生利尿作用，2~3h 达高峰。利尿作用主要与以下作 用有关：（1）通过其渗透性脱水作用，增加血容量，提高肾小球滤过率，产生利 尿作用；（2）作用于近曲小管，减少钠的重吸收，促进水的排出而利尿；（3） 作用于髓袢升支，抑制NaCl的重吸收而导致肾髓质间质的溶质减少，间质渗透压 下降；（4）甘露醇还能促进前列环素释放，减少肾素释放，扩张肾血管，增加肾 + 血流量，使肾髓质间质的Na 和尿素随血流进入血液循环，进一步减少肾髓质间 渗透压。当尿液流经集合管时，水的重吸收明显减少。 3、 增加肾血流量 甘露醇能扩张肾动脉，提高肾小球滤过率，增加肾血流量，此作用与甘露醇 促进前列环素分泌和减少肾素分泌有关。 四、 甘露醇的作用机制 1、 降低颅内压 甘露醇是大分子物质，不能通过血脑屏障，在体内不发生分解代谢，利用其 高渗脱水作用，促进脑组织内水分回流入血管，使脑组织脱水，并以原型从尿中 排出，带走大量水分而起利尿作用。 甘露醇作为渗透性利尿药被广泛用于脑水肿的治疗［1、2］，其主要作用机 制不是利尿作用本身，而是通过血浆高渗透压作用所致［3-5］。Shinkin 等［6］ 的研究证明，给患者静脉注射0.6~1.1g／kg 甘露醇，10~14min 内注完，血浆渗 透压可提高20~37mmol／L。甘露醇仅能使正常或病灶侧脑组织含水量下降2.1％， 认为甘露醇低降颅内压的机制有多种：（1）抑制脑脊液生成，减少脑室内脑脊液 容量；（2）降低脑内水含量，从而降低脑组织容量；（3）降低血液黏度，反射 性引起颅内血管收缩，降低脑血容量。甘露醇降低颅内压的多机制理论在其他实 验中亦得到证实。 2、神经保护作用 甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、 作用广泛的中介基团羟自由基，减轻迟发性脑损伤，故近年来已将甘露醇作为神 经保护药用于临床。 五、甘露醇的应用举例 在脑出血患者中的应用： 脑水肿是脑出血后最重要的继发性病理学变化，也是患者病情恶化和死亡的 重要原因。甘露醇具有确切可靠的脱水和降低颅内压作用，起效迅速，因此一直 将甘露醇作为治疗脑出血所致脑水肿的首选方法。 目前，国内绝大多数医院仍将甘露醇作为急性脑出血早期的主要脱水药。对 于治疗急性脑出血应用甘露醇是否合适，争议较大。近年来，争论的焦点在于甘 露醇是否会诱发或加重继续出血。 对于脑出血患者，颅内压轻度增高，增高的压力对血肿有一定的压迫作用，不 适当的降低颅内压可能会诱发血肿增大。甘露醇可使正常脑组织脱水，致使血肿 与周围正常脑组织间的压力梯度增大，出血部位血痂受到牵拉，促使血管破裂而 继续出血。甘露醇还可能通过破裂及通透性增高的血管，渗漏至血肿周围，通过 高渗透作用使血肿周围水肿加重，加速病情进展。另外，脑出血后病损部位BBB 破坏，加之发病后患者凝血功能减退，出血不易停止，如过早使用甘露醇，甘露 1 醇会从血管破损处进入颅内血肿，导致血肿内渗透压增高，血肿内血浆和组织间 液聚积增加，血肿进一步增大。甘露醇静脉滴注后血容量增加，血液黏稠度下降， 脑血流量短暂性增加，对止血过程会产生不良影响。 尽管脑出血后24h内血肿周围组织有水肿发展，但此时的突出矛盾仍为血肿本 身对组织的压迫、继续出血以及血肿增大导致的病情加重。因此，对于脑出血患 者，如颅内压增高暂未危及生命，尤其在发病24h 内不宜盲目使用甘露醇等脱水 药，以免血肿增大和病情加重。对于重症患者、颅内压增高明显以及有脑疝征象 者，可使用甘露醇、呋塞米等药物，以延缓危象的出现，给清除血肿创造有利时 机。即使发病24h 以上的患者，也应根据颅内压情况，在综合治疗的基础上合理 应用甘露醇等脱水药，避免盲目、过量、长时间应用