护理记录与书写要求.pdf

护理记录与书写要求 学习内容 护理病历概述 护理文书书写基本要求 护理记录单内容、规范与要求 学习目的 熟悉护理病历定义与内容 掌握护理文书书写规范与要求 掌握护理记录单书写规范与要求 “护理记录与书写要求”依据 《湖南省医疗机构护理文书书写规范》 （2015年9月12 日开始执行） 《病历书写基本规范》卫医政发 (2010)11号 《电子病历基本规范 (试行)》卫医政发 (2010)24号 学习内容 护理病历概述 护理文书书写基本要求 护理记录单内容、规范与要求 病历？ 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历 病历书 写？ 是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为 护理病历 (护理文书)？ 是护理人员在医疗、护理活动过程中形成 的 文字、符号、图标等资料的总和 护理记 录？ 是护士记录病人的病情变化、治疗情况 和 所采取的护理措施与效果的行为 护理文书内涵(2015版3章2节) 第一章 护理文书书写基本要求 （9个条款） 第二章 护理文书书写内容与要求 第一节 病历归档护理文书(3个项目) 一、体温单 二、医嘱单 （长期医嘱单、临时医嘱单） 三、护理记录单(一般护理记录单、相关专科护理记录单) 第二节 非病历归档护理文书 一、护理相关告知书 （入院告知书、保护性约束知情同意书） 二、病区护理交班志 第三章 相关护理评估指导工具 （入院护理评估内容与方法、 常用护理风险评估量表) 8 护理病历概述 护理文书书写基本要求 护理记录单内容、规范与要求 护理文书书写基本要求 湖南省书写规范 湘雅医院书写要求 1.护理文书是医疗文书的组 Ø 书写护理文书应当： 成部分，书写内容应当与其 客观、真实、准确、 他病历资料有机结合，相互 及时、完整、规范 统一，避免重复和矛盾 Ø 杜绝： l 提前书写护理记录 l 弄虚作假伪造护理记录单 10 护理文书书写基本要求 湖南省书写规范 湘雅医院书写要求 2.护理文书由注册护士书写 Ø 实习护士、试用期护士： ，也可以由实习护士、试用 一指没有取得护士执业证 期护士书写，但应有本科室 二指试用没有结束，即转正前 注册护士审阅并签名。 二者书写的护理记录单，