ACS诊断与危险性评估_曾定尹.ppt

急性冠状动脉综合症的诊断与危险性评估 中国医科大学附属第一医院 曾定尹 急性冠状动脉综合征 定义：冠状动脉不稳定斑块破裂→冠状动脉血栓 形成→急性心肌缺血的一组综合征 不稳定心绞痛/非Q波心梗 IVUS测量显示，严重狭窄不一定是活动病变 对动脉粥样硬化的新认识 ACS 患者常有多个“易损”斑块，炎症广泛存在 “易损”斑快通常不会发生在“严重”的狭窄部分，局部治疗（PCI,CABG）可以改善症状、缓解心绞痛，但是只能针对单一重度管腔狭窄，常常会忽视同一冠脉其它不稳定斑块的治疗 除了血管重建术，还需要全身/系统治疗（他汀）以稳定斑块，预防MI，卒中，减少PCI/CABG，并延长生命 急性冠脉综合征病因及发病机理 冠状动脉炎症 斑块破裂和糜烂 血栓形成、血管狭窄及程度急剧变化、远端血管栓塞 血管痉挛，引起斑块破裂，远端血管痉挛。 非ST段抬高ACS的诊断与危险性评估 临床表现 静息性心绞痛 初发性心绞痛 CSC心绞痛分级 恶化性心绞痛 体 征 排除非心脏原因胸痛 ECG 表现 心肌损伤标记物 静息性心绞痛（心绞痛发生在休息安静状态时，发作时间通常在20min以上） 初发性心绞痛（初发性心绞痛，CCSCⅢ级以上） 恶化性心绞痛（心绞痛发作突然频繁、时间延长，诱发心绞痛的活动阈值降低，CCSC增加Ⅰ级以上，或CCSCⅢ级以上）。 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSC） 心电图表现与ACS 静息心电图是诊断ACS最重要方法 存在以下表现高度提示ACS： 静息ECG 2个或2个以上相临导联ST段下移或抬高＞0.1mv R波为主导联T波对称性倒置至少0.2mv ST－T动态变化是ACS最可靠的ECG表现 心绞痛发作时 ST段下移＞0.1mv 缓解后恢复正常 静息ST段下移＜0.1mv，存在ST段动态下移≥0.05mv ST段一过性抬高，提示变异性心绞痛 心电图其他表现与ACS T波假性正常化 中度缺血 T波低平或倒置，伴ST段改变 重度缺血 T波高尖，伴ST段上抬 U波高度降低 一过性q、Q、QS波 一过性心律失常：窦速、窦缓、窦房阻滞、室上性或室性心律失常、AVB、束支阻滞 首发症状首份心电图对危险度分层极有意义 ECG诊断ACS时应注意问题 注意心绞痛发作前后心电图变化 如可能尽量应与以往心电图对照 强调ECG完全正常不能完全排除ACS可能性，约5％UA/NSTEMI患者ECG正常 胸痛需反复连续监测ECG，以便发现ST－T改变 病 例 1 女性，58岁 陈旧前间壁心肌梗死，恶化型劳力性心绞痛 病 例 1 病 例 2 女性，55岁 发作性心前区疼痛2年，多在休息时发作，无症状时ECG正常，诊断自发性心绞痛 病 例 3 男性，57岁 高血压病史5年，近半年来出现阵发性心前区疼痛，劳累及休息时均有发作，诊断变异型心绞痛 病 例 3 病 例 4 男性，71岁 反复阵发性心前区疼痛5年，近一周轻微活动或夜间反复胸痛，持续数分钟至半小时不等，诊断伴有J点抬高的不稳定型心绞痛 常 用 心 脏 标 记 物 的 特 点 心脏标记物：心肌坏死后，心肌细胞膜的完整性遭受破坏，细胞内的大分子物质弥散至细胞间质，然后进入淋巴管和心肌微血管，最终，在周围血液中可以检测到这些称为心脏标记物的大分子物质。 临床应用：判定心肌损害、尽快作出急性冠状动脉综合征（ACS）的确定诊断、评估预后。 CK和CK同工酶 血清CK升高是检出急性心肌梗死（AMI）的敏感分析方法。 假阳性情况：肌病、糖尿病、骨骼肌创伤、肺栓塞、剧烈运动及肌肉注射等。 CK和CK同工酶 CK–MB升高多考虑为AMI的结果，酶免疫测定方法有高度的特异性和敏感性，是评估ACS的主要心脏标记物。 不足： 骨骼肌损伤产生高水平总CK时必须有大量CK–MB从心肌释放才能满足诊断标准。 慢性骨骼肌损伤时释放大量CK–MB而影响其特异性，导致假阳性。 对前6–8小时的心肌梗死敏感性不高。 在血液内保持高浓度不足72h，影响晚期诊断的价值。 CK和CK同工酶 CK–MB仅以一种形式存在于心肌组织内，但还有几种不同的亚型存在于血浆中。 CK–MB2的绝对浓度1u/L，或 CK–MB2/CK–MB1比值1.5，