妊娠和肾脏病.ppt

慢性肾脏病患者的妊娠问题 慢性肾脏疾病是人类的常见病和多发病之一，特别是在我国，随着生活水平的提高和优生优育政策的影响，慢性肾脏病人的妊娠问题越来越成为肾脏科医生和产科医生必须面对的一个临床问题和社会问题。 能否怀孕？是否顺利？母婴影响？ 妊娠对慢性肾脏病的影响机制 高滤过综合征 妊娠对慢性肾脏病的影响机制 高凝状态 凝血致活酶（thromboplastin） ↓ 凝血机制活化 ↓ 加重原有的高凝状态 ↓ 加重肾脏的损伤 病理妊娠 流产、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病 妊娠对慢性肾脏病的影响机制 免疫反应 不少肾脏疾病的发生与免疫反应有关，特别是一些自身免疫性疾病。妊娠时为了适应胎儿生长发育的需要，母体的免疫反应较非妊娠时降低，此时免疫性肾小球疾病也许因此而不恶化，但产后由于免疫反应的释放，疾病就容易加重 问题1 慢性肾脏病能否妊娠，何时 肾功能 高血压 蛋白尿 病理/病因 肾功能 最重要的危险因素； 肾功能受损（GFR）50% 或Scr 1.4 mg/dl 回顾性分析：12000妊娠记录，82存在CKD记录， 多因素分析，1.4mg/dl (124umol/L)以下 妊娠与对照相似 Lancet 1975 Oxford textbook of clinical nephrology 2005 Am J Obster Gynecol 2006 多中心队列研究分析 GFR 3-5期49例患者，GFR 40ml/min 和蛋白尿1g/d是母婴危险因素 原发性慢性肾脏病 蛋白尿 能否成为一个独立的危险因素 ？ 原发性慢性肾脏病 过去有人认为，在血压稳定和肾功能稳定的前提下，尿蛋白定量的增加并不是需要中止妊娠的指征。但现在多数人认为，大于2g/24hr或肾病综合征范围内的蛋白尿可能提示肾脏病在妊娠期会出现肾功能的下降 原发性慢性肾脏病 高血压 血压正常，肾功能能正常，即或肾功能有轻度的损害→妊娠的过程将会比较顺利（90%） 已经存在高血压，或者高血压控制的不好→妊娠期出现合并症的机会以及妊娠后遗留肾功能下降的机会将大大增加，胎儿的预后将受到不好的影响 原发性慢性肾脏病 病理 较轻的病理改变以及对治疗反应较好的病理类型在妊娠期及妊娠后均有比较好的结局 病理改变较重、治疗效果差的病理类型，其妊娠结局较差 病理 临床表现和病理结果似乎并无明显的相关性 妊娠结束后，一些肾脏病理改变会长期存在 妊娠是引起一些免疫介导的肾脏病的病因 妊娠期高血压疾病并不是一种疾病 全身小动脉痉挛 子宫胎盘血流减少 肝脏血流减少 脑组织缺血 肾脏缺血 内皮细胞受损 血小板聚集 血小板消耗过多 血小板减少 红细胞破坏增加 GFR减低 急肾衰 脑水肿 神经精神症状 转氨酶的升高 胆红素的升高 胎儿发育受到影响 病理生理变化 Pregnancy outcome with gestational hypertension Parameter Mean values, percent Preterm birth 37 weeks 5 to 17 Preterm birth 34 weeks 1 to 5 Fetal growth restriction 2 to 14 Abruptio placenta 0.3 to 0.5 Perinatal death 0 to 0.8 Adapted from: Sibai, SM. Obstet Gynecol 2003; 102:181. 临床表现 最明显的表现是妊娠早期血压正常，尿蛋白阴性，妊娠中晚期（通常在妊娠24周以后）出现高血压和蛋白尿、水肿 肾病综合征 头疼、视物模糊、抽搐乃至昏迷 肾功能通常会有轻至中度的下降 ARF少见，多见于妊娠期高血压疾病的特殊类型，如HELLP综合征 肝酶 乳酸脱氢酶 ↑DIC 上述所有临床表现在产后逐渐消失，多在6周内恢复，最迟不超过3个月，一般不留有后遗症 先兆子痫 妊娠合并原发高血压 妊娠合并慢性肾炎 过去病史 健康无病史 有原发高血压病史 有慢性肾炎病史 发病年龄 年轻初产妇多见 年龄较大产妇多见 不一定 起病时间 妊娠24周后 妊娠前 妊娠前 水肿 轻至重度 无或轻度 轻至重度 血压 收缩压一般≤180mmHg 严重者可≥200/100mmHg 严重者可≥200/100mmHg 蛋白尿 ++~+++ —~+ +++~++++ 管型尿 少量 无或少量 可以大量 肾功能 一般正常 正常或轻度下降 显著减退 眼底变化 小动脉痉挛、视网膜