N1-1课件：2017年03月护理文件书写.pptx

护理文件书写规范 兴义市人民医院 急诊科 邹成春 N1-1级护士 2017.03.09 贵州省护理文件书写规范（试行） 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。为加强临床护理工作，确保护理质量，规范护理文件，简化护士书写内容， 制定本规范。 贵州省护理文件书写规范（试行） 本规范的制定是根据卫生部《病历书写 基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发（2010）125号）文件，贵州省卫生厅关于印发《贵州省护理文件书写规范（试行）黔卫发〔2013〕15号）文件。 一般患者护理文件书写内容 一般患者护理文件书写内容 特殊患者增加的护理记录单 兴义市人民医院预防患者跌倒/坠床告知书 输血患者记录单 特殊患者增加的护理记录单 护理路径单 护理文件书写原则 （一）护理记录书写应当客观、真实、及时、准确、完整、规范。 （二）护理文件使用蓝黑墨水书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，记录者签全名，病历书写应规范使用医学术语。 护理文件书写原则 （三）护理书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（上级护士审查修改下级护士记录时用红色墨水笔画双横线），保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 护理文件书写原则 （四）护理记录应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。 实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。 进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际能力进行认定后书写护理记录。 护理文件书写原则 （五）护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，时间采用24小时制，具体到分钟。 一、体温单 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、住院日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 一、体温单 （一）体温单的书写要求 1、体温单楣栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 一、体温单 2、住院日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2013—07—16）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如07-16），其余只填写日期。 3、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 一、体温单 4、手术后天数：用蓝黑墨水钢笔填写，自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 一、体温单 （二）体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求 1、体温。 （1）40℃—42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃—42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，如“入院一一九时十分” 。除手术、分娩不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 一、体温单 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃—42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 （5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连 一、体温单 2、脉搏。 （1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“ ”。 一、体温单 3