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凝血机制与抗凝药物作用靶点 河 南 省 中 医 院 河南中医学院第二附属医院 曹玉净 医 疗 背 景 骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成 ( deep venous thrombosis，DVT )，少数可造成肺栓塞导致死亡。 医 疗 背 景 概念: 深静脉血栓: （deep vein thrombosis,DVT）:指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢静脉，常见于骨科大手术后，是人工全髋关节置换术后的主要并发症之一。 医 疗 背 景 概念: 肺血栓栓塞症: （pulmonary thromboembolism,PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期的重要死亡原因。 医 疗 背 景 卫生部关于印发《2008年“以病人为中心，以提高医疗服务 质量为主题”的医院管理年活动方案》的通知 卫医发〔2008〕28号 六项单病种质量控制指标： 髋膝关节置换术 （一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）。 （二）预防抗菌药应用时机。 （三）预防术后深静脉血栓形成。 （四）手术输血量大于400ml。 （五）术后康复治疗。 （六）内科原有疾病治疗。 医 疗 背 景 据美国胸科医师协会报道，骨科大手术后深静脉血栓总发生率 ： 人工髋关节置换术为42～57％、人工膝关节置换术为41～85％、髋部骨折手术为46～60％； 医 疗 背 景 肺栓塞总发生率： 人工髋关节置换术为0.9～28.0％、人工膝关节置换术为1.5～10.0％、髋部骨折手术为3.0～11.0％。 THA术后近端血栓 TKA术后远端血栓 病 因 静脉血栓形成的三大因素：Virchow维柯氏三角理论 单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，破坏血液中凝血和抗凝因子间的平衡，触发瀑布式凝血连锁反应活性增高，才可能引起血栓形成 术后血栓患者 发病机制 目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 正常情况下，所有因子都处于无活性状态 发病机制 与此同时，人体内的止血和凝血系统与抗凝血和纤维蛋白溶解（纤溶）系统，相互制约，用来维持血管内的血液不断循环流动，因此， 血管局部有轻微损伤，既不会出血不止，也不会因局部止血而发生广泛血栓或栓塞。 发病机制 而当凝血因子被激活后，就产生了至今仍公认的“瀑布学说”的一系列酶促反应。 发病机制 凝血过程分为： 1.内源性凝血途径 2.外源性凝血途径 3.共同凝血途径 1与2的相互联系进一步说明凝血的复杂性。 防治现状 发病机制: 生理状态: 体内凝血系统及纤溶系统互相依赖、互相拮抗而维持正常的血流状态。 病理情况: 各种因素引起血管内膜损伤，胶原暴露，从而激活血小板，启动内源性和外源性凝血系统 防治现状 凝血受内源性和外源性刺激1 活化的凝血因子如Xa因子在放大或抑制凝血方面起重要作用2 Xa因子产生于内源性和外源性凝血系统共同通路的起始点3 1 Davie EW, et al. Biochemistry. 1991;30:10363-10370 2 Perzborn E, et al. H?mostaseologie. 2007;27:282-289. 3 Spyropoulos AC. Expert Opin Investig Drugs. 2007;16:431-440 Xa因子的主要作用 活化一个分子的Ⅹa因子能产生1000个分子的Ⅱa，理论上在凝血瀑布的上游抑制凝血因子将产生更强的抗凝作用。 IIa因子的主要作用 Ⅱa为凝血瀑布的最后环节，Ⅱa将纤维蛋白原变为纤维蛋白促进血块形成 通过活化因子ⅩⅢ使纤维蛋白交联，以及与α-抗纤溶酶交联而抑制纤溶酶，使血栓更加稳固。 防治现状 ACT可以反映药物抑制接触性血栓的能力 资料显示： 只具有抗IIa活性的水蛭素可明显延长ACT 只具有抗Xa活性的戊糖不延长ACT 低分子肝素仅轻度延长ACT 同时具有抗Xa与IIa活性的肝素可明显延长ACT 常用抗凝药物抗凝作用靶点特性 普通肝素： 有相似的抗Xa与IIa活性 低分子肝素：法安明 速碧林 ：抗Xa大于IIa活性 水蛭素类：比伐卢丁 ： 只有抗IIa活性 华法林：