三级医院评审患者安全管理讲课稿.pptVIP

三级综合医院评审标准实施细则----患者安全管理 保定市第一中心医院 王青芬 标准细则适用范围 《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》适用于公立三级综合医院。 本标准共设置7章73节378条标准与监测指标。 评审表述方式 评审采用 ：A、B、C、D、E五档表达方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则 要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 细则项目分类 （一）基本标准 适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 权重分布 第一章至第六章条款分布 标准条款的性质结果 盯住C 看着B 想着A 杜绝D 第一章至第六章评审结果 第一章至第六章基本标准 48项核心条款★ C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等≥90%≥60%≥20% 100%≥70%≥20% 乙等≥80%≥50%≥10% 1O0%≥60%≥l0% 实施细则认识 第三章 患者安全 10节、 25条 、 4项核心条款★ 确立查对制度，识别患者身份 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ＩＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。 3．1．2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。确保对正确的患者实施正确的操作。（★） 【Ｃ】 1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各科室严格执行查对制度。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 3．1．3．1 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 【Ｃ】 1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。 2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识 不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 3．1．4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。 【Ｃ】 1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 2．至少在重症医学病房(ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。 在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 【Ｃ】1．有开具医嘱相关制度与规范。2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并 医嘱、处方合格率≥95%。 3．2．2．1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 【Ｃ】1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3．下达口头医嘱应及时补记。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 确立手术安全核查制度，防止手