颞骨骨折伴面瘫与听骨链损伤.ppt

颞骨骨折伴面瘫与听骨链损伤 的综合诊断与治疗 前 言 头颅外伤大约4%-30%为颅底骨折，其中18%-40%是颞骨骨折。 颞骨骨折伴面神经损伤和听骨链中断的流行病学调查表明，约70-80%伴有听骨链损伤，而合并面神经损伤约达5.04%。 前 言 近一半的颞骨横行骨折伴有面神经损伤，而纵行骨折中面神经损伤发生率在15%-20%。 1、听骨链中断与面神经损伤的诊断主要依靠颞骨螺旋CT。 2、由于鼓室结构的复杂性和听骨链构向的特殊性，薄层CT对鼓室和听骨链立体构向的了解不能满足临床的需要，尤其对颞骨骨折引起的传导性耳聋，通常检查难以判定听骨链是否完整。 前 言 前 言 3、高分辨螺旋CT与计算机三维重建技术的结合，虚拟内镜成像（Virtual Endoscopy） ，比常规轴位或冠状位CT提供更多的信息，弥补了常规CT的不足，为听骨链中断的诊断及疗效评估提供了直观、可靠的依据。 听骨链中断的评估 1、耳科体检：音叉测试，电耳镜检查。 2、听力学检查：电测听+声阻抗，中耳分析，听性脑干反应。 3、影像学检查：乳突高分辨螺旋CT，虚拟内镜成像。 正常虚拟耳镜 暨南大学附属第一医院 蒋立新 外伤性听骨链中断CT图像 暨南大学附属第一医院 蒋立新 典型病例 (1) 例1 女，因车祸致左耳颞区开放性损伤伴听力减退2月余入我院。 入院检查:左耳鼓膜完整，颞骨CT示左侧颞骨纵行骨折，锤砧骨不规则。虚拟耳镜表明砧骨脱落，锤砧关节、砧镫关节脱位，镫骨移位并损伤。纯音电测听检查左耳语频气导听力损失约40－65dB。 全麻行完壁式上鼓室进路鼓室探查术+听骨链成形术。 颞骨CT轴位+冠状位 听骨链中断虚拟耳镜观察 手术治疗 外伤性听骨链中断表现为传导性耳聋，临床多行鼓室探查术。 传统的鼓室探查术经耳内进路，掀起鼓膜行听骨链探查，但对位居上鼓室内的锤砧骨很难处理，往往需处理外耳道后壁行改良乳突根治术。 本文改良传统的鼓室探查术，针对术前明确诊断的锤砧骨脱位或骨折，选择完壁式上鼓室进路行听骨链成形术。 颞线下前自颧根，后至外耳道后上嵴，磨开上鼓室，前下开放上鼓室前隐窝，后抵鼓窦入口，保留完整的外耳道后上壁和菲薄鼓室天盖骨板，清楚暴露锤砧关节；沿外半规管隆突外侧恰于面神经锥段前外磨开相当于后拱拄区较厚骨质，暴露后鼓室，使上、后鼓室联通，由上而下检查并处理断伤的听骨链。 完壁式上鼓室进路听骨链成形术 如砧骨脱落或脱位行砧骨复位术，如砧骨长脚骨折则改型砧骨行锤－镫连接术。 同期行面神经减压术，则取下砧骨，向内磨除迷路上隐窝气房，充分暴露中颅窝脑板和外、上半规管隆突之间的解剖间隙，磨开膝状神经节外侧的骨质，完成经颞下—迷路上隐窝进路面神经减压术。 完壁式上鼓室进路听骨链成形术 完壁式上鼓室进路鼓室成形术 手术录像 本术式保留了完整的鼓膜和外耳道后上壁，术后患者恢复快，干耳时间缩短，听力恢复满意。 完壁式上鼓室进路鼓室成形术 术中见锤砧关节与砧镫关节完全脱离，砧骨脱落呈近180°扭转，镫骨移位，镫骨底板受损。将镫骨及砧骨复位，耳脑胶滴于锤砧和砧镫关节各一滴，明胶海绵固定，术后即觉听力明显提高。出院后9周语频听力平均提高约50dB。术后3个月复查虚拟耳镜见锤砧关节和砧镫关节完整连接。 术后随访 术后8周语频听力平均提高约25－30 dB，面神经功能恢复到Ⅱ级，术后13周面神经功能达Ⅰ级，语频听力平均提高约40 dB。术后6个月复查虚拟耳镜，听骨链结构基本恢复正常。 手术前后听力检查 术后虚拟耳镜 暨南大学附属第一医院 蒋立新 颞骨骨折引起砧骨长脚断裂、砧骨不全脱位、或完全脱落。颞骨轴位CT显示骨折线和上鼓室区锤砧关节变形，斜冠状位CT可显示三块变形的听小骨。虚拟耳镜清楚显示锤砧关节和砧镫关节脱位或脱离。砧镫关节脱位可见砧骨长脚与镫上结构有软组织相连。砧骨脱落可见砧骨长脚脱离镫骨头，砧骨体与锤骨头错位分离。 讨 论（1） 手术证实，颞骨骨折伴有面瘫可见锤砧关节分离，软组织包裹砧骨体并压迫鼓室段面神经，砧镫关节不全脱位，部分粘膜相连。砧骨长脚骨折，锤砧关节完整。砧骨脱落，砧骨外翻扭转. 术后复查虚拟耳镜，砧骨不全脱位者听骨链恢复接近正常,砧骨脱落者听骨链连接完整. 复查纯音电测听,患耳听力明显提高达实用听力水平。 讨 论（1） 例2 女，因跌倒致左耳颞区闭合性损伤伴面瘫及听力减退11日转入我院。 入院检查:左耳鼓膜完整，左侧面瘫按H-B分级为Ⅴ级，面神经电图示：左侧面神经损伤百分数95%。颞骨CT示左侧颞骨纵行骨折，锤砧骨不规则。虚拟耳镜表明锤砧关节分离，砧镫关节脱位。纯音电测听检查左耳语频气