临床护理文书书写规范(杨亚萍)1月14日.pptVIP

临床护理文书书写规范 杨娅萍 护理文书记录 与医疗纠纷的防范 ● 对策 ● 加强法律知识的学习，提高自我保护的意识 ● 规范护理记录单书写标准 ● 加强医护交流，避免记录不符 ● 加强护理文书质量管理 ● 妥善保管护理记录，严禁涂改 ● 加强责任心建设 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术护理记录、病室护理交班报告等。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量，管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。 3.病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平。 2.应当文字工整，字迹清晰端正，表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，然后在错字的右上角更改字，严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。 5.应当按规定内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式老师姓名/学生姓名。 8.为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。 ■ 密切护患关系，提高护理质量。 ● 特殊项目栏 ●大便次数、小便次数、总入液量、总出液量、体重、身高、药敏试验、腹围 6.物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 9.灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。 12.满页打印。 ■护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须问、查清后方可执行。 备用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种：①长期备用医嘱，有效期在24小时以上，必要时用，医生注明停止时间后失效。②临时备用医嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效 3.护士执行前应查对医嘱格式、内容的正确性及开始执行时间，区分临时、长期医嘱。 6.严格执行医嘱查对制度。医嘱应班班进行查对，护士长每周进行总查对。 ■ 停止医嘱时，执行护士应及时撤销与其相关的各类治疗单，执行后再相应签名栏中签名。 ■ 内容：病情观察，护理措施以及护理效果。患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。 ■ 注：直接在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位 ■管路正常－“√” ■ * 临床护理文书 书写规范 杨娅萍 护理文书概念 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术护理记录、病室护理交班报告等。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量，管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。 二、护理文书的重要性 ⒈作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要作用； ■ 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平； 护理文书的重要性 ■ 即是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料、也是医疗事故鉴定的重要证据； ■ 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平。 书写基本要求 ■ 书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。 ■ 应当文字工整，字迹清晰端正，表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，然后更正，签署全名，严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。 ■ 应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写（我院规定用蓝黑墨水）。 ■ 应使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ■ 应当按规定内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名。 ■ 因抢救危重症患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内及时据实补记，并加以注明。 ■ 日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。 ■