中暑教学--PPT.ppt

患者，男性，22岁。盛夏季节15：00在气温32℃、相对湿度60％的条件下行5 km 跑步训练过程中，离终点200 m时出现晕厥、双眼上翻及躁动。当时测外周体温41．3 oC，血压测不到。立即给予补液、镇静等处理，并急送我院。 人院时体温39．7℃，心率157次／min，血压109／48 mm Hg，血氧饱和度86％，呼吸浅快，尿液呈茶色。 入院后病情急剧恶化，出现多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)、肝肾功能衰竭。发病7 h后即出现鼻腔、消化道出血及大面积皮下淤斑，血小板于发病50 h后降至最低(39×109/L)，转氨酶于发病68 h升至最高(ALT 2343 IU/L；AST 1617 IU/L)，肌酐于发病后116 h升至最高(289umol/L)，肌酸激酶发病后19 h升至最高(10 293 IU/L)。 入院后立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸；采用冰毯、冰帽、药物、床旁血滤、冰盐水灌肠及洗胃等方法迅速降温，使体温在l h内降至38℃以下，5 h内降至正常；持续床旁血滤以稳定血流动力学、清除炎症介质、清除血肌红蛋白及保持电解质平衡；持续肝素静脉泵入抗凝。维持活化部分凝血酶时间在正常值的1．5—2倍；静脉补充血小板、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等纠正DIC：静脉应用甘露醇及亚低温以保护脑功能；持续静脉泵入咪唑安定、丙泊酚，间断使用冬眠合剂镇静；持续奥美拉唑静脉泵入制酸；静脉使用还原型谷胱甘肽及多烯磷脂酰胆碱保肝；碳酸氢钠及持续床旁血滤纠正酸中毒，加强静脉补液约500 mL／h。其中胶晶比约2—3：l并间断给予呋塞米、托拉塞米利尿，维持尿量在200—500 mL／h以保证肾脏的灌注及冲洗；同时给予抗生素预防感染等对症支持治疗。 患者病情逐渐平稳，于发病后第6天意识清醒，并顺利拔除气管插管。但在拔管后29 h，患者突然出现干咳，伴呼吸急促，喘憋明显，血氧饱和度下降至90％。查体：心率125次／man，血压180／80 mm Hg，口唇发绀，双肺可闻及大量湿哕音。胸片示：双侧肺水肿。诊断：急性左心衰。 遂再次给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，插管过程中咳出大量粉红色泡沫痰。立即给予强心、利尿、扩血管、镇静及限制入量等对症处理，患者病情逐渐稳定，于48 h后再次脱机拔管，拔管后恢复良好，于发病后第l0天开始进食，第14天下床行走。第20天出院。 病例分析和治疗体会 该例患者表现为典型的劳力性热射病，合并运动性横纹肌溶解症、DIC、急性肝肾衰竭等多器官功能不全，经积极有效的治疗后，病情一度恢复稳定。 但在苏醒拔管后出现了一次急性左心衰竭，分析其原因考虑与以下因素有关：①在劳力性热射病的治疗原则中为了保证器官灌注及防止肌红蛋白血症引起的肾衰竭，早期扩容是非常必要的（每天10000-15000ml，晶：胶体比例2：1），该患者在第1次拔管前每天都处于液体正平衡的状态，机体的血容量相对过多，前负荷较重；②拔管前患者一直处于镇静状态，全身血管扩张，血压偏低，意识清醒拔管后，患者处于较为兴奋的状态，血管收缩引起血压逐渐增高，后负荷逐渐加重。 临床治疗体会 热射病患者，治疗原则是迅速降温，防治休克、心衰、脑水肿和急性肾衰等，尽快纠正水、电解质紊乱和酸中毒。 降温首选物理降温，如：①置患者于凉爽通风或空调制冷处，脱掉衣服，体表大血管处放置冰袋，同时以酒精或冷水擦洗全身，移至冰毯床；②冰盐水200—500 ml保留灌肠。一旦物理降温不见效，可采取冬眠药物降温。 降温的速度决定患者的预后，通常要求1 h内将核心温度降低至38.5℃以下。 结合生命体征、体格检查、血流动力学监测(如中心静脉压)判断脱水程度，早期快速液体复苏，尽快恢复体循环的稳定，增加心输出量和组织氧供。纠正酸碱、电解质失衡，水化、碱化尿液。在30min内给予晶体液500～l 000 ml或胶体液300～500 ml，监测血压、心率、尿量及肢体末梢温度，及时对症处理，有助于抢救成功率的提高。 谢谢！ 重症中暑的临床症状热射病 严重者出现休克、心力衰竭、心律失常、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、消化道出血及播散性血管内凝血。 重症中暑的临床症状热射病 头部未戴帽或无遮阳的情况下，头部直接受太阳辐射，患者初感头痛、头晕、眼花、耳鸣、恶心，继而头痛剧烈、呕吐、淡忘、昏迷，头部温度常较体温高，称日射病，属热射病的特殊类型。 实验室检查 实验室检查 热痉挛 常见实验室异常为血钠、血氯降低，尿肌酸增高。 热衰竭 实验室检查有血细胞比容增高、低钠、低钾、轻度氮质血症或肝功能异常。 实验室检查 热射病 实验室检查可发现高钾、高钙、血液浓缩，白细胞增多，血小板减少，肌酐、尿素氮、天门冬酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移