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临床评估表的应用 2015年6月 压疮评分表 疼痛评分表 Morse跌倒评估量表 压疮 压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。 易发生压疮的高危人群：昏迷瘫痪者、老年人、身体瘦弱营养不良者、大小便失禁者、肥胖者、水肿病人、胎膜早破、长期卧床保胎孕妇 压疮的预防及护理措施 1皮肤护理：保持皮肤清洁、无异味；床单 元清洁、平整、干燥、无碎屑。 2体位与活动：患者取舒适体位，必要时建立翻身卡（至少q2h），指导肢体主动、被动运动 3营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食 4使用辅助用品及敷贴:如气垫床、人工皮等 5患者及家属健康教育 6床头置压疮警示标识，做好床边交接班 疼痛 世界卫生组织（WHO、1979）和国际疼痛研究协会（IASP、1986）为疼痛所下的定义是：疼痛是组织损伤和（或）潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，疼痛是一种较复杂的心理现象，同样的损伤不同的人的疼痛体验不同，疼痛是病人自己主观的高度个体化的体验。 产科的疼痛主要来自于 腹部伤口痛 宫缩痛 会阴伤口痛 疼痛数字评分表 附注:首次评估由责任护士在入院1小时内完成评估,术后即可进行评估,患者 病情发生变化时随时评估,评估分值≥3分报告医生,并在护理记录单上记录,且列入交班內容. 面部表情评估表 面部表情量表：由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部象形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童（3-6岁）、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：无痛、轻微疼痛、轻度疼痛、重度疼痛、剧痛 备注：中度及中度以上疼痛（评分≥3分） 需立即报告医生。 对采取药物治疗的病人，静脉及肌肉注射止痛药物后30分钟内、口服止痛药物或物理治疗的病人要1小时内对病人再进行评估并做好相关记录列且入交班内容。 疼痛护理措施 1、产妇分娩后,为她们提供良好的休养环境,保持床单元的整洁，舒适的体位，尽量减少探视。 2、母婴同室者，协助正确的哺乳和照顾婴儿。 3、对于轻度疼痛者可采用意象（比如想象婴儿的可爱）、听音乐、分散其注意力等辅助疗法。 4、护士按照评分表正确的评分，及时汇报医生，给予相应的治疗措施，如遵医嘱给予去痛片缓解疼痛。 5、指导剖宫产的产妇正确的使用镇痛泵，如在翻身活动或者起床活动疼痛加剧时可适当加量药物以缓解疼痛。 6、给予心理护理，认真听产妇的主诉，给予耐心的解释和鼓励 跌倒 跌倒是指患者突然或非故意地停顿，倒于地面或比初始位置更低的地方。 Morse跌倒评估量表 评估时间: 1.新入院或转科患者2h内评估 2.患者病情发生变化时随时评估 3.患者使用特殊药物有导致跌倒风险时 4.低风险者每周一次,中风险每周2~3次,高风险者每日1次 注释： 1、跌倒史：3个月内发生跌倒 2、第二诊断：其他系统疾病或症状如高血压、抽搐、晕厥、头晕、低血压、低血糖、中重度贫血等。产前诊断有循环系统或内分泌系统等诊断视为第二诊断。 3、助步工具：家属协助等同于护士协助 4、持续静脉输注装置/接受特殊药物治疗：使用镇痛泵、输液泵、镇痛药、镇静药、利尿药、降压药、降血糖药、抗凝血药。 5、步态和精神状态由评分者结合患者状态评分。 防跌倒护理措施 1、评分≥25分置防跌倒标识，并在护理记录单上记录并列入交班内容，高危风险患者下床时给予必要的床边协助和指导。 2、对重点病人加强巡视和监护如高血压，持续静脉输注装置/接受特殊药物治疗病人等，密切观察病情变化并随时评估，指导患者床上大小便方法。 3、加强用药指导，了解药物副作用，观察用药后的反应及患者主诉。 4、对新入院孕产妇应加强防跌倒知识的宣教，给与正确评分。 5、产妇第一次下床前要给予相应的安全指导，听取病人主诉，如有心慌，眩晕，乏力等不适及时汇报医生，积极处理。 提问 什么是压疮？ 压疮好发于哪些人群？ 如何用数字疼痛评估表进行疼痛评分？ 孕妇因“血压高”由急诊平车入院，初步诊断：二胎一产、妊娠36周 重度 子痫前期 疤痕子宫 ，入院后测血压150/100mmHg,孕妇神志清、无不适主诉，遵医嘱予硫酸镁静滴。问Morse评分为多少分？ 跌倒后应急措施？ 　　　谢　　谢！