临床综述：股骨转子下骨折诊疗进展-王喜良.ppt

内蒙古医学院第二附属医院小儿骨科 临床综述：股骨转子下骨折诊疗进展 股骨转子下骨折是指骨折发生在股骨小转子到峡部之间的股骨近端区域，即从股骨小转子下界至股骨近端与股骨干近端 1/3 交界处（约 5cm 的区域）（图 1）。其骨折线可向近端延长至股骨转子间或股骨颈处，向远端可延长至股骨干。 内蒙古医科大学第二附属医院 图 1：高能量创伤造成的典型的股骨转子下骨折，并累及到股骨小转子。 股骨转子下骨折概述 股骨转子下骨折概述 股骨转子下骨折的治疗难度较大，到目前为止还没有一种手术方法或内固定可有效治疗所有类型的股骨转子下骨折。虽然内固定物在不断地改进和手术技巧在不断地改良，但是并没有明显减少其术后骨折畸形愈合、不愈合和内固定失败等并发症的发生。 内蒙古医科大学第二附属医院 流行病学特点 股骨转子下骨折发病率约占髋部骨折的 25%，常见于高能量造成的青年男性（严重粉碎性和移位性骨折）和低能量造成的骨质疏松的老年女性患者（典型的长螺旋形骨折）（图 2）。 内蒙古医科大学第二附属医院 图 2：老年女性发生典型的股骨转子下长螺旋形骨折 解剖和生物力学特点 内蒙古医科大学第二附属医院 1、由于转子下区域所承受的负荷较大及其解剖结构特点，决定了转子下骨折复位较困难。另外股骨转子下区域含有皮质骨，而转子间骨折干骺端的血供丰富，导致转子下骨折愈合时间要比转子间骨折长。 2、股骨转子下骨折的骨折线介于股骨干骨折和转子间骨折的骨折线之间，因此适用于这两者内固定物并不能完全有效地固定股骨转子下骨折。而且，当后内侧骨折块粉碎时，内固定物的应力就明显增加，大大增加了内固定失败、骨折不愈合和再次手术的风险。 解剖和生物力学特点 内蒙古医科大学第二附属医院 3、股骨转子下骨折典型的畸形是股骨近端骨折块屈曲、外展和外旋（图 4），这是由于附着于股骨大转子的股外展肌和旋外短肌和附着于股骨小转子的髂腰肌作用于股骨近端骨折块所致。 图 4：股骨近端骨折块部位屈曲、外旋，可见股骨大转子 解剖和生物力学特点 内蒙古医科大学第二附属医院 4、必威体育精装版一代髓内钉是在转子处进针，近端锁定股骨头和股骨颈。成人股骨干具有非对称性的前弓，平均桡侧曲线长度为 109cm-120cm（随着年龄增大）。男性和女性平均颈干角分别为 129°和 133°，股骨前倾角约为 13°。因此，打入这类髓内钉时需要考虑到进针点处于离心位置和髓内钉刚好经过骨折区域，避免发生额面上的内翻畸形。 Russell-Taylor分型 内蒙古医科大学第二附属医院 Russell-Taylor I 型骨折未累及梨状窝，可选择经标准进针点打入髓内钉固定，II 型骨折累及梨状窝，需要髓外固定或者经转子处打入髓内钉固定。每型骨折还分为 A、B 两种亚型，A 型骨折不累及股骨小转子，可选择标准小转子锁定，B 型骨折累及股骨小转子，需要重建小转子或使用头颈型髓内钉经股骨头和股骨颈固定。 图 4：Russell-Taylor 分型 Seinsheimer 分型 内蒙古医科大学第二附属医院 该分型优势是强调了后内侧皮质的支撑结构及其对骨折稳定性的影响，其中IIIA型、IV型骨折因结构破坏严重，术后内固定失败率较高。 图 4：Russell-Taylor 分型 1型：无移位骨折或者移位小于2mm骨折； 2型：两部分骨折 2A：横断骨折； 2B：螺旋骨折，小粗隆在骨折近端； 2C：螺旋骨折，小粗隆在骨折远端； 3型骨折：三部分骨折 3A：内侧蝶形骨块为第三部分； 3B：外侧蝶形骨块为第三部分： 4型：双侧皮质粉碎 5型：粗隆下-粗隆间骨折，双侧皮质粉碎涉及粗隆部； 内固定物的进展 内蒙古医科大学第二附属医院 1、非手术治疗股骨转子下骨折的临床疗效不佳，有超过 50% 的患者可发生下肢内翻、旋转和短缩畸形。直至三角钉板系统（triflanged nail plate devices）的出现，内固定物才逐渐用于治疗这类骨折。 2、由于股骨转子下骨折常常需要固定近端骨折块，这就促进了内固定物的不断改良，如 Kuntscher Y 钉和 Williams Y 钉等，但由于这类内固定的失败率高，在临床上并没有得到广泛应用。 内固定物的进展 内蒙古医科大学第二附属医院 3、从20 世纪 80 年代到现在所使用的头颈型髓内钉是基于 Zickel 髓内钉设计的。然而，不可避免的是，由于 Zickel 髓内钉的设计、进针点以及使用的器材等，术后仍然会出现一系列的并发症，包括骨折块移位和内固定失效。 4、95°动力髁螺钉和角度固定钢板是早期治疗股骨转子下骨折的合适方法，而且治疗效果好。角度稳定钢板使用方便，操作简单，还适用于微创治疗骨折（图 5）。 图 5：（A）角度稳定钢板固定股骨转子下骨折，拉力螺钉固定近端骨折块；（B