伴有卵圆孔未闭的隐源性卒中或TIA患者诊疗策略课件.ppt

卵圆孔未闭（Patent foramen ovale，PFO) PFO的流行病学 卵圆孔未闭是目前成人中最常见的先天性心脏异常 健康成人中的卵圆孔未闭的检出率约为24% 尸检病例中的检出率为17%-27% PFO的病理生理学 PFO在功能上与瓣膜相类似，正常人左心房压力比右心房高3-5mmHg，PFO应处于关闭状态，一般并不引起血液分流 临床发现PFO可伴左向右分流或右向左分流( right-to-left shunt,RLS)或双向分流 除右心压力容量增加的心脏结构功能改变或先天性心脏病晚期合并肺动脉高压外，RLS主要见于一过性右房压高于左房压如心脏舒张末期、咳嗽、大笑、打喷嚏、Valsalva动作等，左侧薄弱的原发隔被推开而出现RLS 反常栓塞（Paradoxical Embolism） 反常栓塞：静脉或右心系统的栓子通过患者存在的先天性或获得性心内外不同水平的动静脉交通，由静脉或右心系统转移到体动脉或左心系统所造成的栓塞，多发生于脑，称为反常性脑栓塞 PFO是RLS所致反常栓塞的最常见原因，95%反常栓塞由PFO所致 诊断反常栓塞的必备条件： 不明原因栓塞 存在静脉血栓形成或肺栓塞的证据 存在心脏右向左分流 PFO的大小、RLS的多少及PFO的结构特征等与反常栓塞的发生密切相关。PFO越大（尤其是直径大于4mm）、RLS分流量越多，反常栓塞的发生率也越高。PFO合并房间隔动脉瘤（atrial septal aneurysm，ASA）、过长的欧式瓣（valvula Eustachii，VE）及Chiari网更容易发生反常栓塞 PFO相关临床综合征 缺血性卒中 外周动脉栓塞 潜水所致减压病 不伴有冠脉异常的心肌梗死 右室心梗或严重肺疾病后的难治性低氧血症 斜卧呼吸-直立位低氧血症综合征 一些特殊形式的睡眠呼吸暂停综合征 高原肺水肿 先兆偏头痛 PFO的诊断 PFO主要通过超声心动图诊断(包括经胸超声心动图( TTE) 、经食管超声心动图( TEE) )和经颅多普勒超声（TCD） TEE是诊断PFO的金标准和首选方法，对于PFO的检出率是TTE的3倍。PFO在超声心动图下显示房间隔未见连续性中断，彩色多普勒成像卵圆窝部位存在房间隔左向右的或右向左的细小分流 超声声学造影（发泡试验）有助于发现潜在的卵圆孔未闭（心尖四腔心切面，需要先制备激活盐水，一般推荐加血生理盐水，先在静息状态下注射激活盐水，观察右心微泡显影后左心有无微泡显影及显影的时间和多少; 再嘱患者深吸气后，在屏气状态下用力憋气，注射激活盐水，当微泡进入右心时快速放松呼气(Valsalva动作) ，观察左心微泡显影情况，左心微泡显影时间在3-5 个心动周期内，RLS多来源于PFO） 卵圆孔未闭RLS分级方案 常按静止的单帧图像上左心房内出现的微泡数量将PFO分级： 0级: 左心房内没有微泡，无RLS; I级: 左心房内1-10个微泡/帧，为少量RLS; II级: 左心房内11-30个微泡/帧，为中量RLS; III级: 左心房内可见大于30个微泡/帧，或左心房几乎充满微泡，心腔浑浊，为大量RLS 鉴 别诊断 PFO应与小的房间隔缺损（ASD）鉴别 鉴别要点：经胸超声（TTE）或经食道超声（TEE）下显示房间隔上有小的连续性中断，房间隔上的连续性中断多半4 mm 卵圆孔未闭与缺血性卒中相关性 健康成人中的PFO的检出率为24% 隐源性卒中患者中检出率38% 表明PFO可能与隐源性卒中的发生相关 PFO与隐源性卒中（CS）相关性 探讨PFO与CS关系的病例对照研究最早发表在1988年 研究发现病因不明的年轻的缺血性卒中患者中PFO的发生率显著高于病因明确者 CS患者中PFO的发生率可高达40%以上，显著高于其他缺血性卒中亚型 绝大多数研究提示PFO与CS显著相关 一项纳入22个病例对照研究的meta分析结果显示：无论卒中与非卒中患者比较还是隐源性卒中与原因明确卒中比较，PFO和ASA的检出均与卒中强烈相关，尤其是小于55岁的CS患者 一项纳入23个病例对照研究的meta分析显示，年轻患者较老年患者，PFO引起CS的风险更高，年龄小于55岁的OR值为5.1（95%CI 3.3-7.8），大于55岁OR值为2.0（95%CI 1.0-3.7） 该研究应用Bayesian法估计在CS患者检测到的PFO至少有三分之二是与中风有必然联系的，这一关联在合并房间隔动脉瘤（ASA）时更为显著 少数报道否定PFO与CS的相关性 北曼哈顿研究（Northern Manhattan Study，NOMAS） 北曼哈顿研究（NOMAS）缺陷 发生“脑梗死或影像学的无症状脑梗死灶（silent brain infarcts, SBI)为主