5-案例分析题(通用)4.25.doc

案例分析题编制说明： 1、案例来源：一是根据近年集团公司内部发生的、油田公司内部发生的和油田业务相关的事故调查报告或事故通报为依据（均是在公司主页或以其他方式公开通报的）；二是HSE信息系统中，各单位上报的生产安全事件。 2、作答按照直接原因、间接原因、管理原因、防范措施进行分析。试题仅提供了答题参考，防范措施需自行学习分析。 3、油田内部发生的事故事件，单位或相关人员还存在的，不直接提及责任单位名称和个人名字。 4、部分事故案例发生过程比较复杂或者专业性较强，单靠文字不能准确描述发生过程和原因，这类事故案例不作为题目。 5、业务类型涵盖钻井、井下作业、油气生产集输、检维修作业、环保、后勤服务等。 案例分析题 分析下列事故发生的直接原因、间接原因、管理原因，并提出防止类似事故再次发生的措施。 (油气储输、施工、环保) 1.2013年11月22日2时，中石化管道分公司潍坊输油处青岛东黄管线发生泄漏，为处理泄漏的管道，现场决定打开暗渠盖板。现场动用挖掘机，采用液压破碎锤进行打孔破碎作业，作业期间发生爆炸，爆炸时间为2013年11月22日10时25分。爆炸产生的冲击波及飞溅物造成现场抢修人员、过往行人、周边单位和社区人员，以及青岛丽东化工有限公司厂区内排水暗渠上方临时工棚及附近作业人员，共62人死亡、136人受伤。爆炸还造成周边多处建筑物不同程度损坏，多台车辆及设备损毁，供水、供电、供暖、供气多条管线受损。泄漏原油通过排水暗渠进入附近海域，造成胶州湾局部污染。 答题参考： 直接原因 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。 间接原因 1）中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。 2）青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。 3）管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。 4）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。 5）青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。 （油气储输、承包商） 2. 2010年7月16日，位于辽宁省大连市保税区的大连中石油国际储运有限公司原油库输油管道发生爆炸，引发大火并造成大量原油泄漏，导致部分原油、管道和设备烧损，1名作业人员轻伤、1名失踪；在灭火过程中，1名消防战士牺牲、1名受重伤。事故造成的直接财产损失为22330.19万元，部分泄漏原油流入附近海域造成污染。 调查认定：7月15日15时45分，外籍“宇宙宝石”号油轮开始向原油库卸油。20时许，上海祥诚公司（负责加注脱硫化氢剂承包商）人员开始加注硫化氢剂，天津辉盛达公司（脱硫化剂提供厂商）人员负责现场指导。16日13时，油轮停止卸油。上海祥诚公司和天津辉盛达公司现场人员在得知油轮停止卸油的情况下，继续将剩余的约22.6吨“脱硫化氢剂”加入管道。18时02分，靠近加注点东侧管道低点处发生爆炸，导致罐区阀组损坏、大量原油泄漏并引发大火。 答题参考： 直接原因：中石油国际事业有限公司（中国联合石油有限责任公司）下属的大连中石油国际储运有限公司同意、中油燃料油股份有限公司委托上海祥诚公司使用天津辉盛达公司生产的含有强氧化剂过氧化氢的“脱硫化氢剂”，违规在原油库输油管道上进行加注“脱硫化氢剂”作业，并在油轮停止卸油的情况下继续加注，造成“脱硫化氢剂”在输油管道内局部富集，发生强氧化反应，导致输油管道发生爆炸，引发火灾和原油泄漏。 间接原因：上海祥诚公司违规承揽加剂业务；天津辉盛达公司违法生产“脱硫化氢剂”，并隐瞒其危险特性；中国石油国际事业有限公司（中国联合石油有限责任公司）及其下属公司安全生产管理制度不健全，未认真执行承包商施工作业安全审核制度；中油燃料油股份有限公司未经安全审核就签订原油硫化氢脱除处理服务协议；中石油大连石化分公司及其下属石油储运公司未提出硫化氢脱除作业存在安全隐患的意见；中国石油天然气集团公司和中国石油天然气股份有限公司对下属企业的安全生产工作监督检查不到位；大连市安全监管局对大连中石油国际储运有限公司的安全生产工作监管检查不到位。 （施工检修） 3. 2010年10月24日，大连中石油国际储运有限公司在拆除“7·16”事故损毁的103号储罐过程中，施工人员违反拆除方案要求,擅自切割储罐浮船底板，引燃浮船底板下残留的油污等可燃物，导致储罐内起火。事故没有造成人员伤亡，财产损失已计入“7·16”事故损失。 答题参考： 直接原因:施工人员违反拆除方案要求,擅自切割储罐浮船底板，引燃浮船底板下残留的油污等可燃物，导致储罐内起火。 间接原因：施工单位中石油辽河石油勘探局油田建设工程