2012年AASLD肝硬化腹水诊疗指南之肝肾综合征诊疗内容解读.doc

· 282· 蝤废凼型盘盍至Q!堡生兰旦筮!!鲞箜垒翅』￡!i望!坠!!望丛塑：垒西!兰Q!垒：!!!：!!：盟!：兰 · 继续教育园地· 2012年AASLD肝硬化腹水诊疗指南之肝肾综合征 诊疗内容解读 张仁雯徐小元 [关键词]肝硬化腹水；肝肾综合征 美国肝病研究学会(the American Association for the Study of 助。其中uNGAL的检测优于其他3项指标(肝脂肪酸结合蛋白、 Liver Diseases，AASLD)于2013年2月在Hepatology上发布了 白细胞介素一18、肾脏损伤分子1)”1。uNGAL在正常人群和肾前 2012年肝硬化腹水诊疗指南的更新，与2009年AASLD指南关 性氮质血症患者中均为20 ng／ml，慢性肾脏疾病为50 ns／ml，HRS 于肝肾综合征(HRS)的诊疗内容比较，有以下3方面的更新： 为105 ns／m!，急性肾损伤为325 ns／ml。这个检测一度在美国十 (1)治疗：新的指南中，缩血管药物例如特利加压素取代了传统 分便捷，但最近该产品制造商已停止生产。因而该生物标记物 治疗药物多巴胺，成为HRS新的治疗热点；(2)预防：明确HRS 的推广使用无法进行。对于其在协助HRS诊断方面的价值有 预防的重要性，需防治结合；(3)诊断：新的生物标记物(尿中性 待进一步商榷。 粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白，uNGAL)的使用，可以协助肝 HRS存在一定的组织学损害，即球管反流。2010年EASL 肾综合征诊断。 指南与2012年AASLD指南均将肾脏活检作为明确诊断的一项 重要检测手段，然而2012年AASLD指南对于活检的必要性进行 一、关于诊断 了弱化，指出新的生物标记物的使用可能减少活检的必要性。 2007年国际腹水俱乐部(IAC)提出肝硬化患者HRS的6条 诊断标准? ：(1)肝硬化伴有腹水；(2)血清肌酐1．5 nag／dL； 二、关于预防 (3)至少停用利尿剂2天并且白蛋白扩容(白蛋白推荐剂量为 细菌感染的发生，尤其是自发性细菌性腹膜炎(SBP)，是 每天1 S／kg，最大剂量可达每天100 g)后血清肌酐无改善(下降 HRS发生最重要的危险因素。2010年EASL指南与2012年 到1．5 ms／dL或更低)；(4)无休克；(5)目前或近期无肾毒性药 AASLD指南均指出，白蛋白输注联合抗生素的使用治疗SBP可 物使用史；(6)无器质性肾脏疾病如尿蛋白500 mg／d、镜下血 以减少发展为HRS的风险并改善生存率。为了预防SBP发生， 尿(每高倍镜视野中红细胞50个)和(或)异常的肾脏超声改 需要控制由于喹诺酮类抗生素及广谱抗生素的普遍使用引起 变。2010年欧洲肝病协会(EASL)旧。与2012年AASLD肝硬化 的多重耐药菌株。这种耐药菌株引起的感染通常与高死亡率 腹水诊疗指南p o(以下简称为EASL指南与AASLD指南)中 密切相关，并且可能会影响到移植术后的护理。因此2012年 HRS诊断标准与2007年基本一致。 AASLD指南推荐，为了将耐药菌株出现率降到最低，应该谨慎 但对于国人来说，正常的临床工作中HRS患者白蛋白的使 地限制SBP预防性治疗抗生素的使用，限制抗生素治疗时间， 用剂量偏小，一般为20— 40 g／d，与指南中的剂量标准存在差异。 尽量选用敏感菌的窄谱抗生素。 另外2012年AASLD指南将既往研究排除的细菌感染的患者纳 此外，己酮可可碱在肝硬化、腹水及肌酐清除率在40～80 入研究之列。HRS的诊断是排除性诊断，只有排除了已知病因 ml／min的患者预防HRS发生方面效果优于安慰剂¨o；而且己 的器质性。肾功能衰竭的功能性肾衰才能诊断为HRS。有研究报 酮可可碱在重度酒精性肝炎患者中也可以预防HRS发生并改 道H1肝硬化患者中只有一小部分合并氮质血症的患者是HRS。 善其生存率。 HRS一般分为两型，I型是快速进展性的。肾脏功能降低， 2012年AASLD指南强调预防HRS的重要性，不再一味地 定义为2周内最初的血清肌酐倍增2．5 mS／dl或是最初24小 追求最优化的治疗，而是采取预防与治疗相结合的方法，从而 时肌酐清除率下降50％至20 ml／min；II型是相对进展缓慢的 最大程度减轻患者的痛苦。 。肾脏功能损伤，但却是肝硬化患者HRS死亡的最主要原因。对 于不同类型的HRS，其治疗方案存在差异。 三、关于治疗 新的生物标记物的应用为更好地明确HRS诊断提供了帮 血液透析常用来控制肾前性氮质血症以及肝移植术前维持 电解质平衡。2010年与2012年AASLD指南均将血液透析置于 治疗的第一部分，证实了其在治疗中的重要地位。事实上，在临 DOI：10．3969／j．issn