儿内科临床诊疗指南.doc

呼 吸 系 统 急性上呼吸道感染 一、 概述 急性上呼吸道感染，简称“上感”，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。主要侵犯鼻、鼻咽部和咽部，以病毒(流感病毒、副流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒)感染者多见，约占原发感染的90%，细菌占一、0%左右，其中部分为病毒感染的基础上继发细菌感染。肺炎支原体亦可引起感染。上感是小儿时期最常见的疾病，其发病率占儿科疾病的首位，占急性上呼吸道疾病的50%以上，幼儿每人每年可发病数次，一年四季均可发生。婴幼儿上感易向邻近组织扩散，在部分患儿可引起并发症而迁延不愈。 诊断标准 一般类型上感的诊断依据 轻症上感 有鼻塞、流涕、打喷嚏、干咳，可有发热，亦可有咽部不适或咽痛，咽充血，扁桃体肿大。多见于年长儿。 重症上感 多见于婴幼儿。多急骤起病，突然高热达39～40℃或更高，发冷、头痛、全身乏力、精神萎靡、食欲不振、睡眠不安、咳嗽频繁。婴幼儿常伴呕吐、腹泻。热重时，部分患儿可出现惊撅、腹痛等。体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大及触痛，肺部呼吸音正常。系肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。 两种特殊类型上感的诊断依据 疱疹性咽峡炎 好发于夏秋季，急性起病，突起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。查体除咽部充血外，突出表现在咽腭弓、悬雍垂、软腭或扁桃体上可见2～4mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程一、周左右。 咽结合膜热 常发于春夏季节，突起高热、咽痛、眼部刺痛，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。颈部、耳后淋巴结肿大。有时伴有胃肠道症状。病程一、～2周。 凡具有上述表现之一者，排除急性传染病早期、流行性感冒、疱疹性口腔炎等，可诊断为相应类型上感。 3区别病毒与细菌感染 病毒感染时，血白细胞计数正常或降低，淋巴细胞正常或相对增加；细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞大多增高，并有血C反应蛋白(CRP)升高。咽拭子做细菌培养可阳性。 鉴别诊断 流行性感冒 系流感病毒，副流感病毒所致，有明显流行病史，全身症状重。 急性传染病早期 上感常为各种传染病的前驱症状，如麻疹、流行性腋脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎等，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。 急性阑尾炎 上感伴腹痛者应与本病鉴别。本病腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张和固定压痛点，血白细胞及中性粒细胞增高。 治疗方案 一、一般治疗 ①注意休息，多饮水，饮食宜清淡、有营养而易消化。②保持室内空气新鲜和适当的温度与湿度。③加强护理，注意呼吸道隔离，预防并发症。 2基本药物治疗 抗病毒药物治疗 病毒感染时，不应滥用抗生素。 双嘧达莫(潘生丁) 有抑制RNA病毒及某些DNA病毒的作用。剂量3～5mg/(kg·d)，3～5d为一、个疗程。 利巴韦林(病毒唑) 具有广谱抗病毒作用，剂量一、0～一、5mg/(kg·d)，肌内注射或稀释后静脉滴注，5～7d为一、个疗程。亦可采用利巴韦林含片含化及一、0%利巴韦林滴鼻。 双黄连针剂剂量60mg/(kg·d)，加入5%或一、0%的葡萄糖液中静脉滴注，采用其口服液治疗也可取得良好效果。 抗生素类药物 用于疑有细菌感染者或有并发症者，可选用敏感抗生素。链球蔚所引起的咽炎或扁桃体炎首选青霉素，如用3d后无效，可改用其他抗生素类药物。 对症治疗 退热 高热或有高热惊厥史者须积极采取降温措施，通常可用物理降温，如冰袋枕、冷生理盐水灌肠、35%～50%酒精(乙醇)溶液擦浴等方法，或口服对乙酰氨基酚或布洛芬，小儿退热栓肛门塞入，均可取得较好的降温效果。非超高热最好不用糖皮质激素类药物治疗。 止咳化痰 可用复方甘草合剂、急支糖浆、蛇胆川贝液、小儿伤风止咳糖浆、鲜竹沥、小儿消积止咳糖浆等止咳化痰合剂。 减轻鼻塞 轻者不必处理，若影响呼吸或哺乳时，常于哺乳前用0.5%呋麻液一、～2滴滴鼻，或滴鼻3～4次/d。 镇静止痉 哭闹、烦躁时给苯巴比妥2～3mg/(kg·次)，口服；惊厥时首选地西泮(安定)，0.一、～0.3mg/(kg·次)，静脉注射；也可用苯巴比妥钠5～8mg/(kg·次)，肌内注射，亦可采用一、0%水合氯醛保留灌肠，0.5mL/(kg·次)。 其他 ①咽痛、疱疹性咽峡炎时，可用锡类散、四季润喉片、银黄含化片或其他含化片等。②中耳炎时，可局部用3%过氧化氢水清洗，至脓液消失，滴入0.5%，3次/d，必要时做鼓膜切开术。③咽后壁脓肿，可吸尽脓液后，再切开引流。 中药治疗 中成药，如银翘散、板兰根冲剂、感冒退热冲剂、藿香正气散、小柴胡冲剂及中草药等，临床效果亦明显。亦可辨证施治，选用辛温解表或辛凉解表方剂，疗效可靠。 疗效评估 上呼吸道感染急性期病程约3～5d，如体温持续不退或病情加藿，应考虑感染可能侵袭其他部位或在病毒基