儿科ICU镇静镇痛的必要性与程序化镇静.ppt

应该选择一种适合病人群体的疼痛评估方法，并且系 统地对疼痛程度及治疗效果进行评估和记录(C级推荐) 任何时候，患者的主诉都是评价疼痛程度和镇痛效果 的可靠标准。推荐临床使用NRS法来评估疼痛(B级疼痛) 不能交流的病人，应通过观察其疼痛相关的行为(运动、 面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)， 并且检测镇痛治疗后这些参数的变化来评估(B级推荐) 推 荐 程序化镇静的实施 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 每日唤醒的概念 2000年由Kress提出 每日定时暂时停止所有镇静药物输注 直至患者清醒并能正确回答至少3～ 4个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动 重新以原镇静剂量的1.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分3～4分） 待脱机条件成熟后停止镇静 每日唤醒指南推荐 2002年美国镇痛镇静指南推荐 调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步 减少剂量或每日中断镇静治疗，使患者清醒后再调 整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级） 2006年国内镇痛镇静指南推荐 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度 （A级） 每日唤醒的意义 — 降低MV时间、ICU留治时间和住院时间 N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477 每日唤醒的意义 — 减少MV相关并发症 并发症的数量 每日唤醒组 对照组 VAP 2 5 UGIB 5 4 菌血症 5 7 气压伤 0 3 VTE 2 5 胆汁淤积 0 1 鼻窦炎 0 1 合计 13 26 Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6 每日唤醒时需观察的指标 病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射 生命体征 ：心率、血压高低及波动幅度、脉搏 次数及强弱、呼吸频率等 呼吸机的工作状况和使用的模式、参数 镇静药物用法及用量 每日唤醒的缺点 唤醒可能引起应激和躁动 唤醒可能引起人机不协调或应激性高血压等 唤醒可能引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或其他装置 对于高危人群，如哮喘持续状态、严重ARDS、高血压危象或心肌缺血等，一般不适合进行每日唤醒 程序化镇静的实施 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 镇静和镇痛的撤离 大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及异丙酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（推荐等级＝B） 2002 美国镇痛、镇静指南推荐 镇静和镇痛的撤离 戒断症状具体表现如下： 阿片类镇痛药: 瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖 毛、心动过速、呼吸急促、不安 苯二氮卓类: 烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激 谵妄发作 异丙酚：戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似 （1）镇静的历史可以看出，从1974年Ramsay的第一篇关于镇静的研究发表前，关于镇静的研究几乎都是病例报道，镇静到一定级别，用脑电图来监测，而且都是相对的浅镇静；（2）80年代后，开始出现各种不同的镇静方法，提倡深度镇静，而且多用肌松剂，对药物的选择和应用没有标准；（3）从此之后，关于镇静的研究越来越多，关于患者的不良经历的研究也越来越受重视。 174个ICU，109 671例MV患者，镇静剂的应用从2001年的39.7%增至2007年的66.7%。 ICU病人镇痛镇静治疗的指征主要包括以下5个方面:疼痛,焦虑,躁动,谵妄以及睡眠障碍. * 国内外40%-50%的患者没有镇静，镇静观念不足； 进行镇静的患者中，能做到镇静适度的只占30%； 70%的患者镇静不恰当，镇静过度者占55%，不足者15%。 * * 一项5家三甲教学医院做的为期6个月234例病例的研究表明：程序化镇静的病人，心理和生理不良经历的发生率均明显低于其他组。 这其中的程序化镇静是指患者一进入ICU便给其制定一个规范的镇静方案，而不是等患者难受或躁动起来再给镇静处理，在整个镇静过程中给予密切的镇静监测和评估包括每日唤醒。 * 这项研究还发现,当给予了程序化镇静之后，91.7%的机械通气患者无ICU的不良经历的记忆 * 程序化镇静可以缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数。 * 程序化镇静可以缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数。 * 程序化镇静后，患者30天死亡风险显著降低。