乳房闪烁摄影程序指南-Greenkid的核医考题.doc

核子醫學程序指南--淋巴閃爍照影及術Gamma探針來進行中等厚度黑色素瘤的前哨淋巴結定位I.目的 這指南的目的是在幫助核醫從業人員對於(1)罹患黑色素瘤的病人藉著淋巴閃爍攝影術來鑑別出前哨淋巴結，以進行切除性的切片手術，(2)在開刀房內使用gamma探針的方法，所提出的建議、執行方式、判讀結果的報告。 II.背景資訊及定義 A.這份指南是特別為淋巴閃爍攝影在罹患源自於皮膚之初期黑色素瘤病患的應用所撰寫的。腫瘤的分期標準在於腫瘤的厚度(Breslow測量法)以及皮膚被侵略的程度(Clark的標準)，這些都由病理學家藉由穿刺切片所得樣本來判定。目前有充份的資料顯示，病患的存活率和Breslow Clark的測量結果息息相關在過去，在淋巴床進行選擇性淋巴廓清術(ELND)是根據Sappey所著之標準解剖敘述中皮膚內淋巴流向來作原發腫瘤區域的淋巴引流，這是在對黑色素瘤進行分期程序中的一部分。不過對於中期(Ⅰ和Ⅱ期)黑色素瘤的患者，選擇性淋巴廓清術是一個受爭議的分期步驟，因為大概百分之八十淋巴結沒有腫瘤轉移的病患並不需要進行這種有明顯後遺症和損害的選擇性淋巴廓清術。而前哨淋巴結切除切片檢查的流程，相較之下則簡單多了，且並不會有明顯後遺症和損害，並能提供淋巴流動模樣的正確資訊，讓外科醫生可以藉著影像和探針的計讀值直接在淋巴結上方進行小切口的手術。淋巴閃爍攝影的影像很容易的就能顯示出無法預測的淋巴流動蹤跡，而前哨淋巴結切片，則是在藉由淋巴閃爍攝影術和手術時使用的gamma探針和/或藍染技術的指引後來進行，這項技術多在病患無臨床上明顯的轉移或者是屬於較早的中期黑色素瘤(Clark level 4；Breslow厚度為0.76–4 mm)時進行，因為它能提供明顯的診斷和預後的資訊。 B.定義 1.淋巴閃爍攝影：在注射放射性藥物後(經由淋巴吸收)對淋巴流動的路徑和淋巴結的位置來進行造影。 2.前哨淋巴結：在淋巴結床中接受來自腫瘤淋巴流的第一個淋巴結，通常來自腫瘤的淋巴會流經超過1個以上的淋巴結，而我們便能藉此來確定出前哨淋巴結是哪一個。 3.藍染技術：在外科手術期間注射isosulfan藍染料(通常是在腫瘤周圍)用來將淋巴管以及前哨淋巴結著色，以便能在切除的切片手術期間可以用肉眼辨識出來。 4手術時用以偵測gamma-ray的探針：利用可發出聲響訊號以及可顯示所測得數值讀數的小型手持輻射偵測儀器。這種手術期間所使用的gamma探針可以讓外科與核醫科醫師有效率地尋找出放射標誌的前哨淋巴結。 III.常見的適應症 A.利用放射性核種來進行前哨淋巴結定位和切除的病患包括： 1. 中期(Breslow 0.76 mm–4.0 mm)的原發黑色素瘤。 2. 臨床沒有淋巴結遭侵犯的證據 3. 臨床沒有遠端腫瘤擴散的證據 B. 可能被排除於此檢查外的病患包括： 1. 先前在原發瘤處或目標淋巴結床區域已經做過大範圍的手術者 2. 病患已知有轉移的跡象 IV.步驟 A.病患準備 在檢查流程中並沒有飲食跟藥物的限制。假如此項檢查和外科手術是同一天進行的話，病患必須遵守外科手術前的限制。 B.進行檢查所需了解的相關資訊 病患通常有先前皮膚黑色素瘤以及病理學分期(Breslow,腫瘤的厚度和/或Clark,腫瘤對皮膚層的侵入程度這些預後性的診斷)的切片報告。最近在原發病灶處所進行的大範圍手術切除可能會是造成罕見的檢查失敗成因，因為手術會瓦解淋巴管的完整性。 C. 如果是以術內gamma探針協助尋找前哨淋巴結的方式來進行手術，必須要在手術前大約0.5～3小時注射示蹤劑，如果手術被延誤到6小時或是更久時，較明智的作法是在術前再照一張影像，以確定示蹤劑是否有更進一步的移動到其它的淋巴結。 D.放射藥物 在美國，美國食品藥物管理局並沒有核准過特定的淋巴閃爍攝影藥物，在美國Tc-99m硫膠体是以經過濾(通常是使用0.22 mm的過濾器)或者是未經過濾的方式來使用。一般是建議使用經過濾過的較小粒子，因為這樣會比較容易見到淋巴管的影像。淋巴閃爍攝影所使用的放射性藥物在全世界都各有差異，在澳洲和英國是使用Tc-99m antimony trisulfide colloid(粒子大小，0.015-0.3μm)和Tc-99m nanocolloid(粒子大小，0.05-0.8μm)。 1.放射性示蹤劑的注射 a.取大約0.1mL其中包含至少3.7 MBq(100 μCi)的Tc-99m硫膠體(經0.22μ millipore filter過濾)，在離黑色素瘤或黑色素瘤切片處一公分的腫瘤周圍進行4到8次的皮內注射(如果情況所需，也可以少於4次)。 b.注射的位置應該圍繞病灶處或切片處，以便在所有淋巴流動方向進行最佳的採樣。有一個例外的情形，就是在頭或者頸部的原發性皮膚黑色素瘤，那裡的淋巴通常