先天性高位肩胛症.ppt

先天性高位肩胛症患儿的围手术期护理 梁小明 一、病例分析 33床，黄佳祥，男，3岁，住院427464，发现双侧高位肩胛骨、肩关节活动受限3年，为行手术治疗于2010年5月4日入科，完善各项检查后患儿于2010年5月8日在全麻下行双侧肩胛骨下移术。 二、临床分类 四、辅助检查 X线检查，肩椎骨的形态与周围组织的关系，螺旋CT扫描和三维重建成像，能够提供病变部位立体测图像，有助于术前全面了解病理改变。 五、治疗方法 关于先天性高肩胛症手术适宜年龄，以往的文献上报道多赞同年龄较小时手术，3～6岁效果较好。小于3岁，由于解剖并不十分清楚，给手术增加了难度。大于6岁，畸形发展已相当严重，肌组织弹性差，挛缩重，强行手术牵拉下移将会增加臂丛神经损伤的机会。有文献主张4岁以内行手术为宜。也有文献报道:手术时患儿的年龄对术后的效果没有影响，而并发的颈椎畸形对预后有不良的影响。发现年龄小的患儿术后外观及功能改善均优于年龄大的患儿，亦主张早期手术矫正。 六、术前护理 术前严密观察患儿全身情况，预防上呼吸道感染，配合医生做好血、尿、便常规、肝肾功能、胸透、心电图等各项检查，配血、备皮，术前8 h禁食、禁饮，术前清洁灌肠、修剪患肢指甲、备皮2次，按医嘱注射术前药。 七、术后护理 1、全麻术后护理：术后患儿送入病房，此时患儿尚未清醒，应去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物误吸引起窒息。如有呕吐物及分泌物应及时吸出，保证呼吸道通畅此期护理重点是观察生命体征是否平稳，每30 m测量脉搏、血压1次。因患儿术后气管插管的刺激可发生喉头水肿，应特别注意呼吸情况。为避免因误吸呕吐物及口腔分泌物引起肺部感染，麻醉清醒后我们用庆大霉素4万单位，地塞米松5 mg，a-糜蛋白酶5 mg加生理盐水20 ml稀释后，超声或氧气雾化吸入，连用3 d，2次/d，起到很好的预防作用。 2、肢端血运及神经功能的观察： 臂丛神经损伤是本病手术的严重并发症,各种术式均可发生。本手术后用“8”字绷带固定,如固定过紧或因局部水肿压迫,会使同侧肢端血运障碍。术后应注意观察肢端血运和神经功能情况。我们主要观察以下几个指征：皮肤的色泽、温度、湿度、周围静脉及甲床的充盈度，桡动脉的搏动。如发现皮肤呈现蜡白色、手浅表静脉不充盈、甲床充盈时间延长,皮肤湿冷、桡动脉搏动减弱等,表示肢端血运较差,如出现肢端皮肤感觉迟钝或丧失,手指活动障碍,则提示臂丛神经损伤。如果患儿手术当日出现轻度肢端血运障碍,考虑是由于手术部位组织肿胀所致,在严密观察的同时进行局部热敷等对症处理,24 h后肢端血运可逐渐恢复正常。 3、功能锻炼： 本病术后肩关节功能的恢复,必须依靠持久的、正确的功能锻炼。患儿年幼,对刻板单调而且需要有一定毅力的功能锻炼缺乏主动,也难以坚持,故正确的执导和督促,并制定科学的适合患儿年龄的锻炼措施是必须的。我们根据患儿的具体情况,在医生的指导下,进行以下训练方法。 3.1　手指训练： 我们称之为“猴子爬山”练习，即利用手指的力量克服地心引力，顺着墙壁或家具等的平面向上爬行，带动前臂、上臂向上运动，最终牵引肩关节外展。术后10 d伤口拆线即开始进行手指训练，嘱患儿站立，患侧朝墙壁面，以患侧食、中指顺墙壁交替“爬行”，直到可能达到的高度，反复进行。开始时每天坚持30 min～1 h，逐渐达2～3 h，可分次进行。该训练必须长期坚持，才能达到目的。 3.2　负重训练： 本病术后肩胛骨已还原到正常位置，但由于长期疾病造成颈部部分肌群发育异常，患儿的习惯性姿势以及手术创伤及牵拉等原因，患侧肩部外观上仍高于健侧，极为影响美观。为此，要进行负重训练。即在患侧肩施以一定重量压迫，利用患儿生长发育期间身体可塑性强的特点，人为的将抬高的肩部柔和地向下压，使之与健侧平行。方法是用一小挎包，挎于患儿患侧肩部，包内容物重量为患儿体重的1/10～1/8，每天负重2次，每次2 h。负重训练亦需长期坚持，直到两肩高度平行为止。 4、留置尿管的护理： 4.1留置尿管作为一种浸入性操作，本身就会损伤尿道黏膜，而尿管对人体来说，是一种异物，刺激尿道与膀胱黏膜，引起尿道水肿。患儿与成人相比尿道发育尚不完善，黏膜娇嫩，男性患儿尿道细长弯曲，受到机械刺激更易于损伤。患儿对留置尿管的反应缺乏，对尿道口疼痛、进入生理性弯曲、膀胱刺激症状没有反应，操作者无法掌握患儿的忍受程度，主观上认为患儿无痛苦，易使操作者放松警惕，插管时动作过重，造成黏膜的损伤。 4.2插尿管时应该选择粗细适宜的尿管，插管的动作要轻柔，操作要熟练，用5-10ml无菌液体固定气囊，减少局部的损伤。术后应该及时拔除尿管，减少对局部组织的刺激。拔尿管时，应该把气囊的液体完全抽出来，再拔管。 如遇到拔除困难的情况，怎么办？ 思考题 1、术后肢端血